سیلیاک

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

علايم‌ شايع‌:
كاهش‌ وزن‌ يا آهسته‌ شدن‌ روند وزن‌ گرفتن‌ يك‌ شيرخوار بعد از اضافه‌ كردن‌ غلات‌ به‌ رژيم‌ غذايي‌

بي‌اشتهايي‌

مدفوع‌ شل‌، كم‌ رنگ‌، حجيم‌ و بدبو؛ دفع‌ گاز زياد

تورم‌ شكم‌؛ درد شكم‌

ظاهر عمومي‌ نشاندهنده‌ نرسيدن‌ مواد مغذي‌ به‌ حد كافي‌

زخم‌ دهاني‌

كم‌خوني‌ يا كمبود ويتامين‌، همراه‌ با خستگي‌، رنگ‌ پريدگي‌، بثورات‌ پوستي‌، يا درد استخوان‌

قوس‌ برداشتن‌ مختصر پاها (پا پرانتزي‌) در كودكان‌

خستگي‌ مبهم‌، از نفس‌ افتادن‌ زودهنگام‌

تورم‌ پاها

برخی از افراد مبتلا به سلیاک هیچ علامتی ندارند، زیرا قسمت سالم روده قادر به جذب مواد مغذی کافی برای پیش گیری از بروز علائم است. برخی از بالغین مبتلا تنها خستگی و کم خونی دارند.

علایم در کودکان:

۱-مشکلات یادگیری، رفتاری و تمرکز.

۲-تحریک پذیری، اسهال، استفراغ، نفخ شکم، کوتاهی قد و رشد ناکافی، نقص در مینای دندان.

[pejuhesh234]

اصطلاحات:
بیماری سیلیاک celiac disease
بیماری سلیاک، نوعی بیماری گوارشی است که به پرزهای روده کوچک آسیب می‌رساند و سبب اختلال در جذب مواد مغذی می‌شود.
افرادی که به بیماری سلیاک مبتلا هستند پروتئینی به نام گلوتن را که در گندم، جو، چاودار و احتمالاً جودو سر وجود دارد، نمی‌توانند تحمل کنند.
زمانی که بیماران مبتلا به سلیاک، غذاهای حاوی گلوتن مصرف می‌کنند، سیستم ایمنی بدن آن‌ها پاسخی را به صورت تخریب روده کوچک صادر می‌کند. این تخریب به خصوص در پرزهای انگشتانه‌ای روده که مواد مغذی داخل آنها جذب می‌شوند، ایجاد می‌شود. به دنبال آسیب پرزهای روده‌ای فرد بدون توجه به مقدار غذایی که می‌خورد، مبتلا به سوء تغذیه می‌شود. به دلیل این که سیستم ایمنی خود فرد سبب تخریب و آسیب پرزهای روده کوچک می‌شود، این بیماری، به عنوان یک بیماری خود ایمنی نامیده می‌شودو از طرف دیگر به علت این که مواد مغذی جذب نمی‌شوند، می‌تواند به عنوان یک بیماری سوء جذبی مورد نظر قرار گیرد.
بیماری سلیاک هم‌چنین به نام‌های اسپروی سلیاک، اسپروی غیر حاره‌ای و آنتروپاتی حساس به گلوتن هم نامیده می‌شود.
سلیاک، بیماری وراثتی است و نسلی به نسل دیگر، و در خانواده انتقال می‌یابد.
گاهی اوقات این بیماری برای اولین بار به دنبال رژیم غذایی بعد از عمل جراحی”، بارداری، تولد نوزاد، عفونت‌های ویروسی و یا استرس‌های روحی فعال می‌شود.
بیماری سلیاک، افراد را به گونه‌ای متفاوت، تحت تاثیر قرار می‌دهد. در گروهی از بیماران، علائم از دوران کودکی، و در تعداد دیگر در بزرگ‌سالی بروز می‌کند.
یکی از عوامل مهمی که در زمان و نحوه شروع بیماری موثر می‌باشد، مدت زمانی است که یک فرد از شیر مادر تغذیه کرده است. هر اندازه این دوران طولانی تر باشد، علائم، دیرتر بروز می‌کنند و علائمی نیز که بروز می‌کنند، بیشتر شامل نشانه‌های معمول بیماری هستند.
از عوامل مهم دیگر، سن شروع به مصرف غذاهای حاوی گلوتن و مقدار مصرف این مواد است.
علائم ممکن است خود را به صورت گوارشی یا غیر گوارشی نشان دهند.برای مثال فردی ممکن است اسهال و دردهای شکمی داشته باشد، در حالی که فرد دیگر تحریک‌پذیر و افسرده باشد. در حقیقت تحریک‌پذیری از عمومی‌ترین علائم بیماری سلیاک در کودکان است.

شیوع بیماری سلیاک:
شیوع آن در ۱ درصد جمعیت است. به عبارتی از هر ۱۰۰ تا ۳۰۰ نفر یکی مبتلا به سلیاک است.

نکته: این بیماری ارثی است و چنانچه یکی از بستگان نزدیک شما مبتلا به سلیاک باشد، احتمال مبتلا شدن شما به این بیماری ۱۰ تا ۲۰ درصد است.

نکته: بسیاری از موارد این بیماری معمولاً تشخیص داده نشده، و یا به اشتباه نشانگان روده تحریک پذیر و یا بیماری کرون تشخیص داده میشوند.

نکته: افرادی که مبتلا به دیابت وابسته به انسولین، کولیت روده و مشکلات تیروئید می باشند بیشتر مستعد ابتلا به سلیاک میباشند.

برای اینکه فردی به بیماری سلیاک دچار گردد ۳ چیز بایستی روی دهد:
۱- به ارت بردن ژن این بیماری (داشتن زمینه ژنتیکی).

۲-مصرف گلوتن.

۳-عوامل آغازگر این ژن (استرس، تراما (عمل جراحی و یا حاملگی)، عفونتهای ویروسی)

در این‌ شرایط‌ به‌ پزشک‌ خود مراجعه‌ نمایید
اگر شما یا کودکتان‌ علایم‌ بیماری‌ سلیاک‌ را دارید.
اگر علایم‌ در عرض‌ ۳ هفته‌ پس‌ از آغاز رژیم‌ فاقد گلوتن‌ برطرف‌ نشده‌ باشند.
اگر کودک‌ دوباره‌ وزن‌ از دست‌ رفته‌ را به‌ دست‌ نیاورد یا رشد و نمو مناسبی‌ مطابق‌ انتظار نداشته‌ باشد.
اگر تب‌ به‌ علایم‌ اضافه‌ شود.

تاثیر شیر مادر در جلوگیری از بیماری سلیاک در کودکان
تغذیه با شیر مادر ، از کودکان در برابر عدم تحمل گلوتن که بیمای سلیک نامیده می شود ، حفظ می کند.
به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز ، نتایج یک تحقیق نشان میدهد هرچه کودک از شیر مادر بیشتر تغذیه کند ، احتمال این بیماری در او کمتر است.
اما کاملا مشخص نیست که آیا این حفاظت آشکار دائمی است و یا اینکه چطور شیر مادر چنین تاثیری را اعمال می کند.
افرادی که مبتلا به بیماری سلیاک هستند یک حساسیت دائمی یاعدم تحمل نسبت به گلوتن (پروتئین موجود در غلاتی همچون گندم و جو) دارند.
مطالعات متعددی نشان داده اند که نحوه تغذیه نوزادان و فاککتورهای ژنتیکی هردو در بیماری سلیاک حائزاهمیت هستند.
در این مطالعه مشخص زمانی که برای اولین بار به نوزادانی که بطور مرتب از شیر مادر تغذیه کرده بودند ، غذاهای حاوی گلوتن دادند ظهور بیماری سلیاک ۵۳ درصد کاهش داشت.
محققان معتقدند برای این یافته ها ممکن است توضیحات مختلفی وجود داشته باشد و بهرحال تحقیقات بیشتر در این مورد را ضروری می دانند.
وضعیت شیوع سلیاک در ایران درحالی که یک درصد ازجمعیت ‪ ۷۰‬میلیونی کشور به بیماری سلیاک مبتلا هستند اما فقط نیم درصد آنان شناسایی شده‌اند. این بیماری عمدتا ریشه ژنتیکی دارد و مبتلایان به آن نسبت به ماده گلوتن موجود در آرد گندم و جو حساسیت دارند و باید از مواد غذایی جایگزین استفاده کنند.

ارتباط میان ابتلا به سلیاک و فصل تولد نوزاد
احتمال ابتلا به نوعی بیماری گوارشی به نام سلیاک در کودکانی که در فصل تابستان متولد شده اند بیش از سایرین است.
نتایج مطالعات ۲۴ ساله پژوهشگران سوئدی روی ۲۱۵۱ کودک مبتلا به بیماری سلیاک نشان می دهد , شیوع این بیماری درکودکانی که در فصل تابستان به دنیا آمده اند , تا پیش از سن دو سالگی به مراتب بیش از سایر همسالان آنها است.
این محققان با توجه به نتایج این پژوهش تماس با برخی عوامل محیطی که میزان آنها در طول مدت سال تغییر می کند را در بروز این بیماری دخیل می دانند.

عوامل افزایش دهنده خطر

سابقه خانوادگی بیماری سلیاک
حاملگی
سایر آلرژی‌ها

پیشگیری:
در حال حاضر نمی‌توان از آن پیشگیری به عمل آورد.

با رعایت یک رژیم سفت و سخت فاقد گلوتن، می‌توان انتظار یک زندگی طبیعی را در اغلب بیماران داشت‌. روند بهبود در عرض ۳-۲ هفته آغاز می‌شود.

رژیم غذایی:

اصول رژيم غذايي فاقد گلوتن
«مقادير بسيار جزئي گلوتن (حتي يك مولكول) به اندازة مقادير فراوان آن مضر است»

رژيم غذايي در بيماران مبتلا به سلياك بسته به شدت بيماري از لحاظ پرهيز و نحوة استفاده ساير مواد غذايي متفاوت بوده و فرد بايد همواره مورد پيگيري تغذيه‏اي نزد مشاوران تغذيه قرارگرفته و از لحاظ كفايت انرژي و مواد مغذي موجود در برنامة غذايي خود توسط مشاوران تغذيه اطمينان حاصل نمايد.
اين افراد نياز به انرژي مناسب براساس نيازهاي شخصي خود داشته و بايد از برنامه غذايي با پروتئين بالا (به ميزان 100 تا 120 گرم روزانه براي بالغين و 3 تا 4 گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن براي كودكان) برخوردار باشند.

همچنين روغن مايع بصورت روزانه توصيه مي‏شود كه مشاور تغذيه با توجه به وضعيت جسماني بيمار به تدريج چربي رژيم غذايي به ميزان بيشتري در نظر مي‏گيرد.

فرد مبتلا به سلياك لازم است بداند كه نسبت به پروتئين كلية غلاتي كه بطور معمول از آنها نان تهيه مي‏شود نظير گندم، جو، جوي سياه و چاودار، عدم تحمل دارد. لذا به هيچ وجه مجاز به مصرف چنين غلاتي نمي‏باشد مانند انواع نانهاي معمولي، ماكاروني و اسپاگتي، انواع كيك و بيسكويت‏هاي معمولي و انواع كلوچه ها، همچنين مصرف كليه محصولات غذايي كه در تهية آنها از اينگونه غلات استفاده شده است، ممنوع مي‏باشد مانند سوسيس، كالباس و سوپهاي آماده، حتي اگر مشكوك به استفاده از آرد اين غلات در تهيه و پخت برخي از غذاها مي‏باشد، بايد از آنها استفاده ننمايد بنابراين سوپهاي آماده و سس‏هايي كه در رستورانها عرضه مي‏شوند و حتي سبزيجات پخته شده در رستورانها ممنوع مي‏باشد.

بهتر است در هنگام خريد خوراكي‏ها به مواد غذايي مورد استفاده درتهيه آنها دقت نموده و آنهايي را كه شامل غلات و آردهاي ممنوعه هستند، استفاده نكنيد.

غذاهايي كه حاوي گلوتن مي‏باشد و بايد از آنها پرهيز كرد:

-تمام غذاهايي كه معمولاً حاوي گندم و جو، جو دوسر و گندم سياه يا چاودار و آرد آنها.
-انواع نان‏هاي معمولي، نان خشك، بيسكويت، باگت، نان سفيد و سياه.
-كليه گوشت‏هاي كنسرو شده، سوسيس، كالباس، كتلت، كباب كوبيده رستورانها، شنيسل گوشت و مرغ، ماكاروني، رشته‏فرنگي، غذاهاي حاوي جو، شوربا، فرني، با آردهاي فوق.
-سس سفيد و سس گوجه فرنگي، نشاسته گندم.
-قهوه فوري، نسكافه، شير شكلات، نشاسته گندم.
-كليه شيريني‏هاي تهيه شده با آرد گندم، گز، سوهان، حلوا، ترحلوا، شكلات و بعضي از انواع آب نبات، كمپوت و انواع مواد غذايي كنسرو شده و كليه غذاهايي كه با آرد غيرمجاز تهيه شود.
-چيپس سيب زميني، كشك، مارگارين، سركه سفيد، سس‏هاي آماده.
-شكر قهوه‏اي، آجيل بو‏داده، دارچين.
-ويفرها و انواع بيسكويت.

نكته:
بهتر است در ماههاي ابتدايي رعايت رژيم فاقد گلوتن از مصرف شير و فرآورده‏هاي حاوي شير جلوگيري كرد.
هرگاه به غذايي مشكوك بوديد بهتر است مصرف نكنيد.

نكته:
در صورتي كه فرد مبتلا دچار اسهال مي‏باشد، مصرف شير براي دو ماه اول درمان ممنوع مي‏باشد و بجاي استفاده از شير، فرد مي‏تواند از ماست جهت تأمين نيازهاي مواد معدني و پروتئيني خود استفاده نمايد و پس از رفع و بهبود اسهال مي‏توان از شير به تدريج در برنامه غذايي خود استفاده نمايد.
چون در مبتلايان به سلياك كمبود اسيدفوليك، آهن، ويتامين B12 و نيز كلسيم شايع مي‏باشد. رژيم غذايي اين افراد بايد از نظر دارا بودن چنين مواد معدني و ويتامين‏هايي غني باشد و در صورت لزوم از قرص آهن، اسيد فوليك و مولتي ويتامين استفاده شود.

نمونه‏اي از رژيم فاقد گلوتن كه بيمار مبتلا به سلياك مي‏تواند از آنها استفاده نمايد:
آشاميدنيها: چاي، آب، شير بدون چربي و يا كم چربي، نوشابه‏هاي غيرالكلي
نان‏ها، غلات و حبوبات: نان ذرت يا تهيه شده با آرد ذرت، بلال، سيب‏زميني، برنج، عدس، لوبياي قرمز و در حالت بهبود انواع حبوبات بصورت كامل (افراد مبتلابه سلياك مي‏توانند از ذرت و يا آرد برنج، انواع شيريني‏ها و رشته را تهيه نموده و مصرف كنند كه در پايان طرز تهيه 2 مورد از آنها شرح گرديده است.)
پنير و تخم مرغ: پنير كم چرب و پاستوريزه، تخم مرغ به هر شكل
دسرها: ميوه، بستني خانگي، ژلاتين ساده يا با ميوه، دسرهاي تهيه شده با آرد ذرت
ميوه و سبزي: ميوه بصورت پخته و تازه در صورت تحمل و طبق توصيه مشاور تغذيه و نيز سبزي‏هاي پخته يا كنسرو شده (آلو، گوجه، عصارة آنها و ميوه‏ها با پوست و هسته در ابتدا توصيه نمي‏شوند)
گوشت‏ها: انواع گوشت‏هاي بي‏چربي، كم چربي بصورت كباب شده يا بخارپز، ماهي و مرغ
سوپها: انواع سوپ‏هاي تهيه شده با آرد ذرت يا برنج و فرني با آرد برنج
شيريني‏ها: انواع شيريني‏هاي تهيه شده از سيب زميني، آرد برنج و ذرت، عسل، مربا، مارمالاد، شكر و شربت‏ها
آجيل‏جات: بادام، پسته، گردو، فندق، آفتاب‏گردان و بطور كلي تمام آنها در صورت عدم بروز اسهال و تحت نظر مشاور تغذيه
روغن: روغن ذرت، روغن زيتون، آفتاب‏گردان، روغن بادام زميني، روغن مايع

نكته:
درميان انواع تنقلاتي كه از غلات تهيه شده‏اند، برشتوك به دليل اينكه از ذرت تهيه شده است، مجاز مي‏باشد و چيپس در صورتي كه از آرد غلات ممنوعه عاري باشد نيز مجاز مي‏باشد. لازم به ذكر است كه خميردندانCrest فاقد گلوتن مي‏باشد.

طرز تهية شيريني ذرت:
آرد ذرت به ميزان 110 گرم، شكر 100 گرم به صورت پودر شده، تخم مرغ 3 عدد، وانيل به ميزان كم در صورتي‏كه از عدم وجود غلات ممنوعه در آن مطمئن باشيد و يا پوست ليموترش پودر شده يا رنده شده بجاي وانيل سفيده تخم مرغ را با نصف شكر خوب هم مي‏زنيم. بعد زردة تخم مرغ را با نصف شكر خوب هم مي‏زنيم. سپس هر دو را كاملاً با هم مخلوط مي‏كنيم و كم‏كم آرد ذرت را به آن اضافه كرده و مخلوط مي‏كنيم. آنگاه قالب حاوي مخلوط حاصل را در طبقة وسط فر با درجة حرارت 175 درجه سانتيگراد به مدت 20 دقيقه قرار مي‏دهيم. پس از اين مدت شيريني ذرت به دست آمده آماده مصرف مي‏باشد.

طرز تهية نان ذرت و برنج:
شير گرم 200 سي‏سي، تخم مرغ 1 عدد، آرد برنج 375 گرم، بلغور ذرت 75 گرم
(بايد توجه داشته باشيد كه بلغور ذرت زرد رنگ است كه از آن بايد در تهية اين نوع نان استفاده شود زيرا در بازار آرد ذرت نيز وجود دارد كه به رنگ سفيد مي‏باشد و برخي از فروشندگان به آن نيز بلغور ذرت مي‏گويند و آنرا به جاي بلغور ذرت مي‏فروشند)، شكر يا پودر قند 1 قاشق مرباخوري، نمك 1 قاشق مرباخوري، پودر خمير ترش از نوع ريز 7 گرم (1 قاشق سوپخوري)، كره نرم شده 40 گرم (3 قاشق سوپخوري)، زرده تخم مرغ و كنجد در صورت تمايل جهت تزئين روي كيك.
آرد برنج و بلغور ذرت را با پودر قند يا شكر و نمك خوب مخلوط مي‏كنيم. كم‏كم كره نرم شده را به آن اضافه مي‏كنيم و ضمن اضافه كردن آنرا خوب هم مي‏زنيم (مخلوط الف) از طرف ديگر تخم مرغ را داخل بقيه آب گرم باقيمانده ريخته و كاملاً هم زده و مخلوط مي‏كنيم (مخلوط ب). مخلوط تخم مرغ و آب گرم (مخلوط ب) را به مخلوط تهيه شده قبلي (مخلوط الف) اضافه مي‏كنيم و به خوبي هم مي زنيم. بعد كم كم آرد برنج را به آن اضافه نموده و ضمن اضافه كردن با هم‏زدن آنرا با خمير تهيه شده مخلوط مي‏كنيم و پس از مخلوط شدن كامل آنها شير را نيز به تدريج به آن اضافه نموده و با قاشق به خوبي هم مي‏زنيم تا خمير مورد نظر حاصل شود. كمي آرد برنج را روي قالب شيريني بزرگي ريخته و سطح آنرا صاف مي‏كنيم و سپس خمير به دست آمده را روي قالب شيريني پخش مي‏كنيم و قالب شيريني را در فر با حرارت 200 درجه سانتيگراد به مدت 30 دقيقه قرار مي‏دهيم تا روي نان طلايي شود. پس از طلايي شدن روي نان آن را از فر بيرون آورده و استفاده مي‏كنيم.
در صورت تمايل به تزئين نان مورد نظر، قبل از قرار دادن خمير در فر روي سطح آنرا كمي با زرده تخم مرغ و كنجد، بصورت يك لايه نازك تزئين مي‏كنيم سپس در فر با همان درجة حرارت و زمان قرار مي‏دهيم.

چگونگی تشخیصی:

غربالگری سلیاک در کودکی و نوجوانی.

۱-آزمایش خون برای شناسایی پادتن های ENDOMYSIUM ،سطح آنتی بادی ضد گلیادین و سطح آنتی بادی ضد بافتی ترانس گلوتامیناز.

۲-بیوپسی (نمونه برداری از بافت) از روده کوچک برای شناسایی آسیب به پرزهای روده ای.

۳-آزمایش خون برای تشخیص کم خونی،سطوح کلسیم،آهن و فولیک اسید.

[pejuhesh234]

درمان
تشخیص قطعی با نمونه برداری مسجل می شود. برای این کار، نمونه بافتی کوچکی از روده کوچک برداشته می شود. امکان دارد سه بار نمونه برداری انجام شود. یک بار زمانی که گلوتن در رژیم غذایی وجود دارد، یک بار زمانی که گلوتن از رژیم غذایی حذف شده است ، و دفعه سوم زمانی که دوباره گلوتن در رژیم غذایی گنجانده می شود.
تنها انتخاب درمانی ، حذف کردن گلوتن از رژیم غذایی است .

داروها
آهن و اسیدفولیک برای کم خونی

کلسیم و مکمل های ویتامینی در صورت کمبود

امکان دارد داروهای کورتیزونی خوراکی برای کاهش پاسخ التهابی بدن در موارد حمله شدید بیماری تجویز شوند.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

عوارض جانبی کورتیزون:

عوارض شایع: اولسریپتیک
خطرناک:صرع، آریتمی، ترومبوسیتوپنی، نارسایی حاد آدرنال
موارد منع مصرف:حساسیت مفرط به دارو، عفونت سیستمیک قارچی

عوارض مصرف کلسیم
این ماده‌ی معدنی که در رشد، سلامت و استحکام استخوان‌ها و دندان‌ها موثر است، چنانچه به صورت قرص یا آمپول به مقدار زیاد و مکرر و بیش از نیاز بدن استفاده شود، عوارض زیر را به دنبال دارد:

- رسوب در بافت‌های نرم
- ایجاد سنگ‌های مجاری ادراری
- اختلالاتی در چشم
- ناشنوایی به علت رسوب در گوش
- یبوست
- اختلال در جذب آهن، روی و منگنز و باعث کمبود این املاح در بدن می ‌شود.

محققان انگلیسی به افراد میانسال هشدار داده اند که به منظور جلوگیری از پوکی استخوان قرصهای کلسیم را به میزان زیاد استفاده نکنند.

به گزارش مهر به نقل از"نچرال نیوز" بسیاری از افراد به خصوص خانم ها در دوران یائسگی به تصور جلوگیری از پوکی استخوان و شکستگی های لگن به مقدار زیاد از قرصهای کلسیم استفاده می کنند در حالی که این کار برای قلب مضر است.
بنابر همین گزارش محققان انگلیسی به همراه محققان دانشگاه اوکلند و زلاندنو دریافتند افرادی که در سنین میانسالی اقدام به مصرف خودسرانه و زیاد قرصهای کلسیم می کنند بیشتر در معرض حملات قلبی و حتی مرگهای ناگهانی قرار می گیرند.
محققان در بررسی های خود تعداد 1471 نفر در حدود 70 سال را مورد بررسی قرار دادند. که 732 نفر از ایشان حداقل روزانه 1000 میلی گرم از مکمل های کلسیم استفاده می کردند.
ارزیابی وضعیت قلبی انها نشان داد گروهی که کلسیم زیادی مصرف می کردند تا 47 درصد بیشتر در معرض عوارض و حملات قلبی قرار گرفته بودند.
به همین دلیل به افراد بالای 55 سال توصیه می شود کلسیم را از منابع طبیعی تامین کنند.

عوارض مصرف خودسرانه قرص آهن:
برخی افراد برای حفظ سلامت و افزایش مقاومت در برابر بیماری‌ها خودسرانه از منابع دارویی آهن از قبیل قرص، شربت یا آمپول استفاده می ‌نمایند. چنانچه این کار بدون توصیه ‌ی پزشک صورت گیرد، نه تنها مفید نیست، بلکه می‌ تواند به سلامت انسان لطمات جدی وارد سازد و حتی ممکن است موجب عوارضی از قبیل:

- تجمع غیرطبیعی آهن در کبد
- تخریب شریان‌ها
- عوارض قلبی- عروقی
- تخریب بافت‌ها
و عوارض ناگوار دیگری در بدن شود.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.