تغذيه با شير مادر در شير خوار با شرايط خاص

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

مي‌دانيم بهترين شير براي شيرخوار شير مادر خودش است ولي در شرايط خاص، زماني كه شيرخوار دچار مشكلات و بيماري‌هاي خاص است، اين بديهي‌ترين پاسخ دچار ترديد مي‌شود و اينجا است كه توصيه‌هاي اشتباه كه اغلب ناشي از دانش كم توصيه كننده است بلاي جان مادر و كودك مي‌شود. كودك تب دار و بي‌حالي كه به علت بيماري به شدت بي‌اشتها است تنها چيزي را كه قبول مي‌كند پستان مادر است. در نتيجه، شيرخوار بد شانسي كه از شير مصنوعي تغذيه مي‌كند در زمان بيماري و عفونت يا جراحي و مشكلات ديگر نه تنها بي‌اشتها است بلكه از نعمت شير مادر نيز محروم است و نه تنها مواد غذايي و قند و مايع و املاح لازم را به علت بي‌اشتهايي دريافت نمي‌كند بلكه ايمونوگلوبولين‌ها و عوامل دفاعي ضروري كه در اين شرايط بيشتر به آنها محتاج است را نيز دريافت نمي‌كند.

در كودك مبتلا به عفونت‌هاي شايع مانند سرما خوردگي، عفونت تنفسي فوقاني، تب، اسهال يا بيماري‌هاي مسري ديگر مانند آبله مرغان اگر از شير مادر تغذيه كند، بهبود او سريع تر از شيرخواري است كه با بطري تغذيه مي‌شود. به علت كم بودن ميزان نمك شير مادر، شيرخوار تب دار كه مايع زياد از دست داده، آن را به خوبي تحمل كرده و به خوبي هيدراته مي‌شود.

در گرفتگي بيني و گلو درد كه مانع تغذيه با بطري است شيرمادر به خوبي تحمل مي‌شود. علاوه بر مناسب بودن شيرمادر براي تغذيه شيرخوار بيمار، اين روش تغذيه سبب هم اتاقي مادر و كودك در بخش شده و علاوه بر پرستاري مادر آرامش براي كودك بيمار به ارمغان مي‌آورد. .كودكي كه علاوه بر استرس بيماري، استرس جدا شدن از مادر و قطع شير مادر را تجربه كند در شرايط دشوارتري خواهد بود و براي پزشك نيز مشكل است كه علائم باليني ناشي از قطع شير مادر را از علائم بيماري مانند (بي‌اشتهايي، نا آرامي يا لتارژي) افتراق دهد. برقراري مجدد تغذيه با شيرمادر به تشخيص كمك مي‌كند.
بيماري‌هاي گوارشي

در شيرخواران خيلي كمتر ديده مي‌شود و در كودكاني كه با بطري تغذيه مي‌شوند شايع است. شير مادر يك محلول ايزوتونيك است. كه نه دهيدراتاسيون مي‌دهد نه هيپرناترمي لذا در جريان اسهال بايد شير مادر ادامه يابد. .گاهي مصرف يك مادة غذائي (ميوه زياد، داروي ملين) سبب اسهال شيرخوار مي‌شود كه بايد آن را از غذاي مادر حذف نمود ولي تغذيه با پستان ادامه مي يابد. آلرژي به شير مادر نادر است. بايد علل ديگر مثل آلرژي به شير گاو را كه مادر مصرف مي‌كند، بررسي كرد.
کوليت: اگر كوليت شديد در نوزادي كه با شير مادر تغذيه مي‌شود ديده شود مطرح كننده اختلال متابوليك و يا آلرژي به پروتئين شير گاو است لذا بايد لبنيات را از برنامه غذايي مادر حذف كرد.
اسهال: ادامه تغذيه با شير مادر سبب بهبود سريع تر كودك مي‌شود. مطالعات متعدد نشان د‌اده حجم مدفوع در شير مادرخواران مبتلا به اسهال كمتر از شير خشک خواران است.
عدم تحمل لاكتوز: لاكتوز كربوهيدرات اصلي شير توسط آنزيم lactase – phlorhizin hydrolase موجود در روده هيدروليز مي شود. كمبود مادرزادي آن نادر و انتقال آن اتوزوم مغلوب است. در مرحله بهبود پس از اسهال عدم تحمل گذراي لاكتوز ديده مي‌شود كه تنها درمان آن حذف موقت لاكتوز است. كمبود لاكتاز به صورت اسهال مزمن و FTT شديد ديده مي‌شود. در موارد کمبود اوليه بايد از شير فاقد لاكتوز استفاده شود.

بيماري سلياک: مطالعات نشان دهندة كاهش شيوع سلياک هم زمان با افزايش ميزان تغذيه با شير مادر است. تأخير در شروع گلوتن نيز مهم است. در مطالعات متعدد، سلياك در شير مادرخواذان خيلي كمتر از شير خشک خواران بوده است حتي اگر فقط چند ماه از شير مادر تغذيه شده باشند.

بيماري كرون: در دهه ‌هاي اخير شاهد افزايش شيوع اين بيماري بوده ايم. مطالعات متعدد نشان مي‌دهد شيوع كرون در سال‌هاي بعد در كساني كه شير مادر خورده‌اند خيلي كمتر از آنهايي است كه شير مصنوعي خورده‌اند.

بيماري هاي تنفسي و اتيت مديا

تغذيه شيرخوار با شير مادر بايد در طي عفونت تنفسي فوقاني ادامه يابد. آنتي‌بادي‌هاي موجود در شير مادر و عوامل ايمني آن در بهبود بيماري نقش دارد و از طرفي تغذيه با پستان راحت ‌تر است. در كودك مبتلا به اوتيت مكيدن پستان مادر راحت است. تغذيه با بطري سبب تشديد درد گوش و اختلال عملکرد شيپور استاش مي‌شود. اتيت مديا در شير مادرخواران كمتر ديده مي‌شود. ويروس سن سيسيال تنفسي ( RSV ) ارگانيسم شايع عفونت‌هاي تنفسي فوقاني است. در كلستروم و شير مادر IgA ترشحي فراواني بر عليه آن به مقدار زياد وجود دارد. در بيني شير مادرخواران مقدار زيادي از آن موجود است. شير مادرخواران دفاع اختصاصي قوي بر عليه RSV دارند كه از طريق IgG ضد آن و سلول‌هاي T پاسخ دهنده بهRSV و توليد انترفرون توسط آنها است. تماس با دود سيگار و شرايط بد اقتصادي فرهنگي احتمال عفونت را زياد مي‌كند.

اختلالات مادرزادي متابوليسم

اين بيماري‌ها معمولاً به صورت FTT خفيف تظاهر مي يابند و با قطع شير مادر علائم شديد ظاهر مي‌شود. غلظت بعضي از اسيدهاي آمينه‌هاي (فنيل آلانين، متيونين، لوسين، ايزولوسين) در شير مادر خيلي كمتر از شير گاو است. چون اين ها اسيد آمينه ضروري هستند وجود مقداري از آنها در رژيم شيرخوار ضروري است. بهترين كار همراهي و مصرف شير مادر به همراه شير فاقد آن اسيد امينه است. مراقبت از چنين شيرخواراني محتاج همكاري متخصص كودكان، غدد و متابوليک است.
گالاكتوزمي: علت آن كمبود گالاكتوز- يك- فسفات يوريديل ترانسفراز است. در اين بيماري نادر شيرخوار قادر به متابوليزه كردن گالاكتوز نيست لذا بايد شير فاقد گالاكتوز دريافت نمايد و شير مادر قطع گردد.

تيروزينمي گذراي نوزادان در 80% نوزاداني كه با شير خشك تغذيه مي‌شوند گزارش شده است. غلظت خوني تيروزين در آنها 10 برابر بالغين است. در موارد شديد آن گزارشاتي از مشكل يادگيري شديد در سال‌هاي بعد عمر ديده شده است.

فنيل كتونوري: شايع ترين اختلال متابوليسم اسيد آمينه است که به علت فقدان آنزيم تجزيه كننده اسيد آمينه فنيل آلانين است که در نتيجه دربدن تجمع پيدا مي‌كند. درمان آن تغذيه با شير خشك فاقد فنيل آلانين است. تغذيه با اين شير خشك بايد همراه مقداري شير مادر يا شيرخشك عادي باشد چون مقدار كمي فنيل آلانين براي شيرخوار لازم است. بايد سطح خوني فنيل آلانين مرتب اندازه‌گيري شود. مطالعات نشان مي‌دهد که تغذيه با شير مادر روي رشد عصبي و IQ اين بيماران خيلي مؤثر است.

فيبروز کيستيك: به علت FTT ناشي از بيماري علي‌رغم اينكه شيرخوار خوب تغذيه مي‌شود مادر به شدت تحت فشار قرار مي‌گيرد تا شيرش را قطع كند. در حالي كه بايد شير مادر ادامه يابد و جايگزيني آنزيم پانكراس انجام شود.

كمبود آلفا يك- آنتي‌ تريپسين: آلفا يك- آنتي‌تريپسين مهار كنندة پروتئاز سرمي است و كودكان فاقد آن در معرض بيماري كبدي هستند كه اغلب در شيرخواري شروع شده و به طرف سيروز و مرگ مي‌رود. در يك مطالعه كه برروي 32 شيرخوار مبتلا انجام شد، كودكان شير خشك‌خوار 7 برابر شير مادرخواران گرفتاري شديد كبد را داشتند.

آكرودرماتيت آنتروپاتيكا: تغذيه در اين كودكان با شير مادر نجات بخش است. بيماري اتوزوم مغلوب است كه به صورت ضايعات اگزمايي و زخم دور مجاري بدن (مقعد، دهان، ژنيتاليا) و انتها‌ها به علاوه كانديداي روي زخم‌ها و اسهال شديد تظاهر مي‌کند. مممکن است در هفته سوم عمر و گاهي اواخر شيرخواري ديده ‌شود. هم زمان با شروع از شير گرفتن شيرخوارFTT، تحريك ‌پذيري و اسهال شديد و مزمن روي مي دهد و اغلب مرگ‌بار است. سطح سرمي Zinc شديداً كاهش يافته است . مصرف خوراكي روي سبب بهبود علائم مي‌شود. روي در شير انسان كمتر از شير گاو است ولي در شير انسان وزن مولكولي كمي دارد. پروستاگلاندين E موجود در شير مادر ليگاند اتصال به روي است. ميزان آراشيدونيك اسيد كه پره كورسور پروستاگلاندين است در اين بيماران كم است و اثر درماني شير انسان ناشي از وجود كمپلكس پروستاگلاندين و روي در شير انسان است.

سندرم داون

مكيدن اين شيرخواران مختل است. Let-down رفلكس به تغذيه آنها كمك مي‌كند. براي تغذيه، مادر بايد سر نوزاد را گرفته و با انگشت دست فك او را گرفته و به ورود پستان به دهان او كمك كند. تحريك نوزاد براي مكيدن از كمك‌هاي مادر است. بهتر است شيرخوار را روي بالش و ران مادر بگذاريد و يك پرستار با تجربه به مادر كمك كند. تحريك پستان به مقدار كافي جهت ترشح پرولاكتين مهم است و در نتيجه شير كافي ترشح خواهد شد. هيپربيلي روبينمي در تري‌ زومي شايع است.لذا تغذيه بيشتر با شير مادر به نوزاد كمك مي‌كند. تولد يك نوزاد با عيب ژنتيكي شوك آور است و جهت Bonding بيشتر بايد با شير مادر تغذيه شود. تحريك عاطفي و تماس سبب افزايش IQ مي‌شود و در آن هايي كه مشكل قلبي دارند رفلكس Let- down كمك كننده است. وزن گرفتن اين كودكان كم و آهسته است و نبايد شير خشك را شروع كرد.
هيپو تيروئيدي

مقدار T4 در شير مادر زياد است. 900-1200 ميلي ليتر شير حاوي 6/2-1/2 ميكروكرم T4 است که كمتر از مقدار مورد نياز براي درمان هيپو تيروئيدي است لذا اسكرين كردن نوزادان جهت تست‌هاي تيروئيدي ضروري است و بايد فوراً‌ پس از تولد و قبل از تغذيه با شير مادر انجام شود. چون شير مادر سبب ماسكه كردن علائم باليني در كودك مي‌شود. تغذيه با شير مادر در هيپوتيروئيدي مفيد است ولي بايد درمان هر چه سريع تر شروع شده و شيرخوار تحت نظر باشد.

هيپرپلازي آدرنال

در مطالعه 32 شيرخوار مبتلا كه از نوعSalt-losing بودند شير مادرخواران کمتر از شيرخشك‌خواران در بيمارستان بستري شدند و استفراغ نداشتند. قطع شير مادر با شروع استفراغ و حمله بيماري همراه است. در شير مادرخوار دچار FTT بايد به هيپرپلازي آدرنال مشكوك شد.

هيپربيلي روبينمي

دو نوع باليني ديده مي‌شود. نوع اول شايع‌ است و نام صحيح آن "زردي تغذيه با شير مادر Breast feeding jaundice," است که قبلاً‌ به غلط به نام زردي شير مادر گفته مي‌شد.

هيپربيلي روبيني زودرس به علت كاهش دريافت شير و تعداد دفعات تغذيه با پستان در روزهاي اول، دادن آب قند، زياد پوشاندن نوزاد، كم شدن آب بدن نوزاد و گرماي هوا ايجاد شده و تا روز چهارم تولد ديده مي‌شود.

آب قند جلوي افزايش بيلي‌روبين را نمي‌گيرد. مطالعات نشان مي‌دهد. در 3 روز اول هر چه تعداد دفعات تغذيه با شير مادر بيشتر باشد مقدار بيلي‌روبين كمتر است. توليد بيلي‌روبين در شيرخوار BF با شيرخشك خوار تفاوتي ندارد.

كاهش كالري دريافتي و گرسنگي با بالا رفتن بيلي‌روبين همراه است. گرسنگي افزايش توليد بيلي‌روبين شيفت بيلي‌روبين به خون كاهش برداشت بيلي‌روبين توسط كبد كاهش كونژوگاسيون بيلي‌روبين در كبد و افزايش جذب روده‌اي و دريافت كالري سبب كاهش جذب روده‌اي بيلي‌روبين مي‌شود. شيرخواراني كه انسداد پيلور دارند اغلب در هفته‌هاي اول زردي دارند.

درمان هيپربيلي‌روبيني زودرس:

1- پايش دفع مدفوع در همه نوزادان.

2- تغذيه با شير مادر را بلافاصله آغاز كنيد و به فواصل كوتاه ادامه دهيد. تغذيه مکرر و كوتاه مدت خيلي مؤثرتر است تا تغذيه طولاني و غير مکرر.

3- از دادن آب، آب قند يا شير مصنوعي خودداري كنيد.

4- وزن، دفع ادرار و مدفوع را به همراه چگونگي تغذيه با شير مادر پايش كنيد.

5- وقتي مقدار بيلي‌روبين به mg/dl 15 رسيد دفع مدفوع را تحريك كنيد، تغذيه را افزايش دهيد و توليد شير را با دوشيدن تحريك كنيد. در صورتي كه بيلي‌روبين به بيش از mg/dl 20 رسيد فتوتراپي را شروع كنيد.

6- مواظب باشيد كه در زردي زودرس هيچ چيز غيرطبيعي درشير مادر نيست لذا نبايد شير مادر را قطع كرد مگر اين كه زردي بيشتر از 6 روز طول بكشد و از mg/dl 20 بالاتر برود يا تاريخچه وجود زردي در شيرخوار قبلي موجود باشد. البته بايد در آغاز زردي علل پاتولوژيك آن رد شود.

هيپربيلي‌روبينمي ديررس يا سندرم زردي شير مادر (Breast milk jaundice syndrome)

به ندرت بالا بودن طولاني مدت بيلي‌روبين همراه شير مادر ديده مي‌شود. شيوع آن 1 در 200 تولد است و در حاملگي‌هاي بعدي هم تكرار مي‌شود. از آن جايي که به کونژوگاسيون کبد ارتباط دارد در نوزادان نارس شديدتر روي مي دهد. بايد ديگر علل زردي طول كشيده به خصوص بيماري‌هاي متابوليك، هيپوتيروئيدي، كمبود G6PD ، كمبود ارثي گلوكورونيل ترانسفراز (بيماري ژيلبرت) و انسداد روده را رد كرد. زردي فيزيولوژيك روز سوم به پيک مي‌رسد سپس كاهش پيدا مي‌كند ولي زردي شير مادر بيلي‌روبين پس از 3 روزگي به بالا رفتن خود ادامه مي‌دهد و در 7 تا 10 روزکي به پيک مي رسد. مقادير آن از 27-10 ميلي‌گرم در دسي ‌ليتر متغير است. مدفوع طبيعي و وزن‌گيري طبيعي است. علت آن وجود ماده‌اي در شير بعضي از مادران است كه سبب مهار آنزيم گلوكورونيل ترانسفراز مي‌شود و در نتيجه مانع كونژوگاسيون بيلي‌روبين مي‌شود. 5 بتا- پرگنان-3آلفا، 20آلفا- ديول محصول شكسته شده پروژسترون و ايزومر پرگنانديول است كه معمولاً در شير وجود ندارد اما در شير 10% از مادران شيرده ديده مي شود. در نوزاد مبتلا به زردي شير مادر توليد بيلي‌روبين تغاوتي ندارد ولي جذب زياد بيلي‌روبين و تشديد سيكل آنتروهپاتيك بيلي روبين مطرح است.

اگر بيلي‌روبين بيش از 16 ميلي‌گرم در دسي ‌ليتر براي بيشتر از 24 است (بيلي‌روبين سرم بايد 2 ساعت پس از تغذيه با شير مادر اندازه‌گيري شود) شير مادر قطع نموده و 12 ساعت بعد مجدداً‌ آن را چك كنيد. در اين مدت بايد شير مادر مرتب دوشيده شده و كودك با فنجان و شير مصنوعي تغذيه شود. در اندازه‌گيري مجدد بيلي‌روبين اگر كاهش آن ديده شود (بيشتر از 2mg/dl) تشخيص مورد تأييد است. پس از تغذيه مجدد با شير مادر بايد بيلي‌روبين دوباره چك شود زيرا ممكن است افزايش خفيف آن ديده شود ولي پس از آن شروع به كاهش مي‌كند و بايد تغذيه با شير مادر ادامه يابد.

اگر 12 ساعت پس از قطع شير بيلي‌روبين پايين نيايد بايد قطع تغذيه با شير مادر را 24 ساعت ديگر ادامه داد و هر 6 ساعت بيلي‌روبين چك شود. اگر بيلي روبين بالا رفت علت زردي شير مادر نيست بايد تغذيه با شير مادر را شروع كرد و علل ديگر را بررسي نمود.

فتوتراپي و زردي شير مادر: اگر بيلي روبين سرم نوزاد ترم mg/dl 20 (در نوزادان نارس كمتر) باشد بايد فتوتراپي را فوراً شروع كرد و بررسي‌هاي ديگر هم زمان انجام شود. اغلب مايعات وريدي نيز ضروري است. اگر اثبات نقش شير مادر هدف مهم است بايد اول شير قطع و سپس فتوتراپي شروع شود. اگرنه فتوتراپي ادامه مي يابد تا بيلي روبين به عدد قابل قبولي مثلاً کمتر از mg/dl 12 برسد.

مشكلات عصبي عضلاني

در ماكروگلوسيا، اختلالات موتور در عضلات دهاني و مواردي كه ضعف مكيدن هست تغذيه با شير مادر نتيجه بهتري از شير خشك و بطري دارد.

شكاف لب و کام

جراحي در هفته‌هاي اول انجام مي شود. تغذيه با پستان نتيجه بهتري داشته و مادر مي‌تواند با انگشت سوراخ لب را بپوشاند. در صورت عدم موفقيت مصرف breast shield مفيد است.

شكاف كام بستگي به اندازه و فرم آن دارد. در صورت كمك مادر و نگه داري پستان در دهان شيرخوار بين دو انگشت، شيرخوار قادر خواهد بود كه شير بنوشد. نوك پستان و آرئول توسط زبان و كام فشرده مي‌شود و پستان شكاف كام را پر مي‌كند. همان طور كه هنگام تغذيه با بطري شيشه را در دهان شيرخوار نگه داري مي‌كنيم هنگام تغذيه بايد پستان را در دهان او نگه داريم. عفونت‌هاي گوش در شيرخواران مبتلا به شكاف كام شايع است ولي در شير مادرخواران كاهش عفونت گوش ديده مي‌شود.

فسيتول تراكئوازوفاژيال

بايد شير مادر دوشيده شده و منجمد شود. پس از عمل جراحي وقتي كه تغذيه كودك شروع مي شود تا در صورتي كه گاستروستومي داشته باشد شير مادر از طريق آن داده شود.

ريفلاکس گاسترواژوفاژيال

در شير مادرخواران كمتر از شير خشک خواران ديده مي‌شود و در صورت آسپيراسيون عوارض آن در شير مادرخواران كمتر است.

استنوز پيلور

درصورتي كه جراحي بدون مشكل باشد تغذيه با پستان 24 ساعت بعد از جراحي شروع مي‌شود. در شير خشک خواران تغذيه ديرتر شروع مي شود.

سندرم مكونيوم پلاك (مكونيوم ايلئوس)

در نوزاداني كه كلستروم را كامل و كافي دريافت كرده‌اند نادر است و خفيف ‌تر از شيرخشک خواران روي مي دهد.

آنتروكوليت نكروزان (NEC)

مطالعات نشان مي‌دهد اين بيماري مرگ بار دوران نوزادي 90% موارد در شير خشك خواران روي مي دهد.

بيماري‌ مادرزادي قلب

اين شيرخواران شير مادر را بهتر تحمل مي‌كنند. در تغذيه با شير مادر انرژي كمتري مصرف مي شود و كمتر خسته مي‌شوند. ميزان سديم شير مادر نيز كمتر از شير گاو است. به خصوص بايد از قسمت انتهايي شير که چربي بيشتري دارد تغذيه کند تا بهتر وزن بگيرد.

سندرم مرگ ناگهاني
بر اساس مطالعات متعدد در كودكاني كه شير مادر مي‌خورند كمتر ديده مي‌شود.