کوشینگ

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

تظاهرات باليني
كوهان بوفالو
افزايش بيش از حد كورتيزول سبب رسوب بافت چربي در بعضي از نقاط خاص بدن مي‏ شود؛ به ويژه در قسمت فوقاني صورت(كه حالت مشخصه چهره " ماه مانند " را به وجود مي ‏آورد)، ناحيه بين دو كتف (كه كوهان بوفالو را مي‏ سازد) و قسمت مياني و احشايي كه باعث " چاقي تنه‏اي " مي ‏شود.

علت اين نحوه توزيع به خصوص بافت چربي، مشخص نيست، ولي اين حالت با افزايش مقاومت به انسولين و با بالا رفتن سطح انسولين همراه است.

صورت بيمار ظاهري گلگون دارد كه اين حالت حتي در غياب هر گونه افزايش در غلظت گلبول‏ هاي قرمز خون ديده مي ‏شود.

ممكن است مبتلايان به سندرم كوشينگ ضعف عضلاني داشته باشند و علامت فيزيكي ناتواني در بلند شدن از وضعيت چمباتمه كاملاً آشكار است.

در زنان مبتلا، اغلب قاعدگي نامنظم زودتر از ديگر علائم كوشينگ ديده مي ‏شود، در حالي كه مردان مبتلا اغلب از كاهش ميل جنسي شكايت دارند.

وجود آكنه شروع شده در بزرگسالي يا هيرسوتيسم ( پُرمويي ) در زنان، شك پزشك را به سندرم كوشينگ برمي ‏انگيزد.

خطوطي به رنگ بنفش (ارغواني يا قرمز تيره) روي پوست بيماران كوشينگوئيد ديده مي شود كه اين خطوط به پهناي حداقل يك سانتي‏ متر است.

يافته‏ هاي آزمايشگاهي در سندرم كوشينگ عبارتند از افزايش آلكالن فسفاتاز، گوانولوسيتوز، هيپركلسترولمي، هيپرتري گليسيريدمي و علت عدم تحمل گلوكز.

[pejuhesh234]

اصطلاحات بیماری: بیماری غده فوق کلیه.
سندروم کوشینگ-Cushing syndrome

تعریف سندروم کوشینگ

افزایش ترشح هورمون گلوکوکورتیکوئیدی کورتیزول منجر به سندرم کوشینگ می‏ گردد، که اختلال متابولیک می‏ باشد و متابولیسم کربوهیدرات، پروتئین و چربی را تحت تأثیر قرار می ‏دهد.

سندرم کوشینگ با چاقی، فشار خون بالا و سطح بالای کورتیزول شناخته می‏ شود.

افزایش فیزیولوژیک کورتیزول در استرس سه ماهه آخر بارداری و کسانی که ورزش سنگین انجام می ‏دهند وجود دارد.

حالات پاتولوژیک افزایش کورتیزول شامل سندرم کوشینگ اگزوژن (برون ‏زا) یا آندروژن (درون ‏زا) و چند وضعیت روانی شامل افسردگی، بی ‏اشتهای عصبی، اختلال پانیک و محرومیت از الکل می ‏باشد.

دلایل ایجاد سندرم کوشینگ

به ۳ دلیل سندرم کوشینگ ممکن است، رخ دهد: به دلیل مشکلات غده هیپوفیز ویا به دلیل مشکلات غده آدرنال و یا به دلیل افزایش مقدار گلوکوکورتیکوئید که دیده شده در بیماران دچار تنگی نفس و یا روماتیسم قلبی، سل و بیماریهایی از این قبیل یا جلوگیری از فعالیت طبیعی سیستم ایمنی.
دیگر مسبب ها عبارت است از بیش از حد ساختن هورمون کورتیزول توسط بدن. ساخته شدن این هورمون بستگی به وقایع موجود در بدن دارد. در ابتدا هیپوتالاموس که یک قسمت از مغز است و اندازه ای برابر یک حبه قند دارد، هورمون آزاد کننده کورتیکوتروپین را به غده هیپوفیز می فرستد. این هورمون، هیپوفیز را وادار به ساختن آدرنوکورتیکوتروپین ( هورمون سازنده غده آدرنال) می کند.وقتی آدرنال ( که در قسمت بالای کلیه قرار دارد) آدرنوکورتیکوتروپین را دریافت می کند، باعث افزایش کورتیزول در جریان خون می شود.

کورتیزول ساخته شده در بدن وظایف مهمی دارد. کورتیزول کمک به نرمال کردن فشار خون و عملکرد صحیح سیستم قلبی عروقی و کاهش بیماری های ناشی از ضعف سیستم ایمنی و توازن اثرات هورمون انسولین در شکستن قندها برای انرژی و همچنین تنظیم سوخت و ساز پروتئین، چربی و کربوهیدرات می کند.
یکی از مهمترین وظایف کورتیزول پاسخ به استرس می باشد.استرس در زنان در ۳ ماه آخر بارداری و ورزشکاران دیده نشده و این به خاطر هورمون کورتیزول می باشد. به طور کلی افزایش این هورمون در افراد افسرده، الکلیها، افراد دارای سوء تغذیه و ناراحتی های دیگر دیده شده است. وقتی مقدار هورمون کورتیزول در خون مناسب است، هیپوتالاموس و هیپوفیز کمتر کورتیکوتروپین و آدرنوکورتیکوتروپین را آزاد می سازد. این بدان معنی است که کورتیزول آزاد شده توسط غده آدرنال، همیشه به آن اندازه ای که بدن نیاز دارد موجود است.
به هر حال اگر آدرنال، هیپوفیز و یا هیپوتالاموس کار خود را درست انجام ندهند، بر روی کورتیزول اثرات خود را نشان می دهند.

● سرطان غده هیپوفیز
سرطان غده هیپوفیز موجب سندرم کوشینگ می شود. آنها خوش خیم هستند، این برآمدگی غده هیپوفیز مقدار آدرنوکورتیکوتروپین را زیاد می کند. اثرات این نوع سرطان در زنان ۵ برابر بیشتر از مردان است. بعضی از انواع سرطان غده هیپوفیز بیرون از غده رشد می کنند و آنها می توانند سازنده آدرنوکورتیکوتروپین باشند. به همین خاطر به این نوع سندرم، سندرم آدرنوکورتیکوتروپین بیرون می گویند. این نوع سندرم باعث بوجود آمدن سرطان ریوی می شود. مردان ۳ برابر بیشتر از زنان به این بیماری دچار می شوند.

● سرطان غده آدرنال
در بعضی از مواقع بزرگی غده آدرنال که بیشتر بصورت سرطان غده آدرنال می باشد، موجب ایجاد سندرم کوشینگ می شود. سن تقریبی دچار شدن به این سرطان ۴۰ سال است. این نوع سرطان از نوع خوش خیم می باشدکه باعث افزایش کورتیزول در خون می شود. و این یکی از آخرین نشانه های وجود سندرم کوشینگ می باشد. این سندرم از نوع وراثتی نمی باشد. خیلی به ندرت سندرم کوشینگ در اثر وراثت منتقل می شود.

نکات تغذیه ای
اخیراً، آگاهی مردم از فواید رژیم غذایی متعادل و ارتباط آن با سلامتی افزایش یافته است. این ارتباط به خصوص در هنگام بیماری‏ مهم تر می ‏باشد. در هنگام بیماری مانند سایر موارد استرس، بدن شما برای بهبود، به مواد مغذی بیشتر از حد معمول احتیاج دارد.

سندرم کوشینگ، نیاز و نحوه استفاده بدن را به چربی، سدیم، کلسیم و قند تغییر می‏ دهد.

* بیشتر افراد مبتلا به سندرم کوشینگ دچار اضافه وزن می ‏شوند. مقدار اضافه وزن از فردی به فرد دیگر متفاوت می ‏باشد، اما افزایش تجمع چربی در قسمت مرکزی بدن در اکثر بیماران دیده می ‏شود در حالی که ابعاد و مقدار چربی پاها و بازوها تغییری نمی ‏کند.

اگر چه در بیماران مبتلا به سندرم کوشینگ، از اضافه وزن نسبی می‏ توان پیشگیری کرد ولی با اصلاح رژیم غذایی و کنترل کالری دریافتی بر اساس وزن قابل قبول آن ها، می‏ توان اضافه وزن را به حداقل رساند. هنگامی که علت بیماری شناخته و کنترل شود می‏ توان زیر نظر رژیم شناس اقدام به کاهش وزن کرد.

* چربی خون بالا حدوداً در 70 درصد از بیماران مبتلا به سندرم کوشینگ دیده می ‏شود اگر چه طبیعت بیماری حفظ چربی‏ های خون در محدوده طبیعی را مشکل می ‏سازد ولی رعایت توصیه‏ های عمومی به صورت دریافت کلسترول کمتر از 300 میلی‏ گرم در روز و اسیدهای چرب اشباع کمتر از 10 درصد کالری رژیم می ‏تواند مفید باشد.

* از عوارض سندرم کوشینگ، فشار خون بالا و ادم می ‏باشد که بدین منظور باید از دریافت بیش از حد سدیم اجتناب گردد. همچنین هنگام مصرف استروئیدها، سدیم دریافتی محدود شود.

* گاهی اوقات افراد مبتلا به سندرم کوشینگ دچار هیپرگلیسمی می ‏شوند و نیاز به دریافت انسولین و یا داروهای کاهنده قند خون پیدا می‏ کنند. در این موارد پیروی از توصیه‏ های تغذیه ای افراد دیابتی می‏ تواند مفید باشد.

* هیپوکالمی (کاهش پتاسیم خون) و استئوپروز (پوکی استخوان) از عوارض سندرم کوشینگ می ‏باشد که برای پیشگیری از این موارد دریافت کافی کلسیم و پتاسیم توسط بیماران توصیه می ‏شود.

مصرف داروهای گلوکوکورتیکوئید باعث استئوپروز و افزایش دفع کلسیم می ‏شوند.

* همچنین نیاز به مقادیر بالای ویتامین D نیز می ‏باشد که البته به منظور پیشگیری از ایجاد مسمومیت به دلیل مصرف بالای ویتامین D نباید به مدت طولانی استفاده شود.

* چنانچه در این بیماری دفع پروتئین از بدن زیاد شود، باید دریافت مقادیر کافی پروتئین (یک گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن یا بیشتر) را نیز برای بیماران مبتلا به کوشینگ در نظر گرفت.

[pejuhesh234]

چگونه می توان سندرم کوشینگ را تشخیص داد؟

به وسیله سابقه دارویی، معاینه فیزیکی و انجام آزمایشها و مخصوصا آزمایش ادرار و قند خون و پتاسیم موجود در خون می توان به وجود یا عدم وجود این سندرم پی برد. بوسیله x ray هم می توان محل سرطان را پیدا کرد. این آزمایشها مشخص می کند که زیادی کورتیزول در بدن می باشد و چرا؟

● چگونه میتوان سندرم کوشینگ را درمان کرد؟
این بستگی به افزایش هورمون کورتیزول دارد. ممکن است بوسیله جراحی، رادیولوژی، شیمی درمانی یا دارو درمانی بیماران را خوب کرد.
یکی از بهترین و ارزانترین روشها برای درمان این بیماری، رژیم غذایی می باشد.
غذاهای کم کالری و کم چربی و پر پروتئین و پر کلسیم مصرف کنید. این باعث می شود که جلوی لاغر شدن عضلات و استخوان ها را بگیرید.
خوردن کلسیم و ویتامین D کمک به استخوان سازی می کند. کلسیم مصرف کنید تا به استئوپروز دچار نشوید. برای سنین ۱۰ ۱ سال،۸۰۰ میلی گرم و برای سنین ۲۴ ۱۱ سال، ۱۲۰۰ میلی گرم و برای افراد ۲۴ سالبه بالا، ۸۰۰ میلی گرم کلسیم مورد نیاز است.
محدود کردن نمک در غذا باعث می شود که فشار خون بالا نرود. چرا که همانطور که گفته شد یکی از عوارض این سندرم افزایش فشار خون می باشد. برای محدود کردن اثرات بد سدیم، میوه، سبزی، نان و غلات و گوشتها را بدون نمک تهیه کنید.
به جای نمک می توانید از فلفل و سیب زمینی در غذای خود بریزید تا غذا را خوش طعم کند و می توانید با آنها سالاد خوشمزه ای درست کنید و کنار غذای خود میل کنید.
علاوه بر اینها از آنجاکه افزایش قند خون در این بیماران مشاهده شده، باید رژیم دیابتی ها را نیز رعایت نمایند.
ورزش کردن کمک به نگه داری توده استخوانی و عضلانی می گردد و علاوه بر آن جلوی اضافه وزن را می گیرد. ورزشهایی چون وزنه برداری و ایروبیک و شنا و دوچرخه سواری و پیاده روی تند و نرمش کردن کمک به افزایش سرعت قلب می شود.

از جمله کارهایی که نباید کرد می توان به موارد زیر اشاره کرد:

▪ قالی و هرچیز سنگین را بلند و کوتاه نکنید، چرا که باعث شکستن استخوانها و دیگر جراحات می شود.
▪ اهمیت به زخمها و جراحات ایجاد شده بدهید. در صورت افزایش کورتیزول بهبود یافتن زخم دیر رخ می دهد. پس شما باید فورا محل جراحت را ضدعفونی نموده و پانسمان کنید.
▪ به چشم پزشک مراجعه کنید برای جلوگیری از دوبینی و آب مروارید.
▪ برای مشکلات ایجاد شده در بدن با مشاور ماهری مشورت کنید.
▪ برای درمان بیماریهای حاصله از سندرم کوشینگ به نزد متخصص بروید.

● درمان بیماری کوشینگ

▪ درمان طبی

کنترل موقت بیماری کوشینگ با میتراپون، کتوکونازول، یا آمینوگلوتتیمید که بیوسنتز استروئید را مهار می کنند امکان پذیر است.
نهایتاً تمام موارد سندرم کوشینگ وابسته به ACTH نسبت به درمان طبی مقاوم می شوند، ولی درمان طبی را می توان پیش از جراحی قطعی انجام داد.
میتوان از مشتقات DDT است که برای قشر آدرنال سمیت دارد. از این دارو با موفقیت در درمان حالات افزایش آدرنال به خصوص کارسینوم قشر آدرنال استفاده شده است. متأسفانه، اثرات جانبی جدی در دوزهای مؤثر آن شایع هستند.

▪ ریشه کنی هیپوفیز یا خارح کردن آدنوم
بیماران دچار بیماری کوشینگ معمولاً با برداشتن آدنوم های هیپوفیز با جراحی های ظریف از طریق اسفنوئید درمان می شوند.
تسکین نشانه ها سریع است، و پیش آگهی برای کارکرد هیپوفیز آدرنال باقی مانده خوب است. در بیماران مسن تر در صورتی که تومور مجزا پیدا نشود، می توان هیپوفیزکتومی کامل یا نیمه کامل انجام داد.
بیمارانی که به جراحی پاسخ نمی دهند ممکن است به پرتوتابی به هیپوفیز جواب دهند.

▪ برداشتن آدرنال
بیماران دچار سندرم کوشینگ شدید در معرض خطر بالای عوارض پس از عمل، از قبیل عفونت زخم، خونریزی، زخم پپتیک، و آمبولی ریوی هستند هرچند، برداشتن آدرنال معمولاً در رفع اثر مخرب هیپرکورتیزولیسم موفق است. برداشتن یکطرفهٔ آدرنال برای آدنوم ها و کارسینوم های آدرنال که کورتیزول ترشح می کنن اندیکاسیون دارد. غدهٔ آدرنال طرف مقابل و محور هیپوتالاموس هیپوفیز آدرنال معمولاً ظرف ۲ ۱ سال پس از عمل از حالت مهاری خارج می شوند.

آدرنالکتومی کامل دوطرفه برای بیماران انتخاب شدهٔ دچار بیماری کوشینگ یا سندرم ACTH نابه جا که در آنان نتوان تومور ترشح کنندهٔ ACTH را یافت یا برداشت، اندیکاسیون دارد. این روش هم چنین برای بیماران دچار بیماری آدرنال اولیهٔ دوطرفه توصیه می شود، از جمله هیپرپلازی میکروندولار پیگمانته یا هیپرپلازی ماکروندولار شدید.

آدرنالکتومی دوطرفه را می توان از طریق روش های شکمی، دوطرفهٔ پهلو، دوطرفهٔ خلفی، یا لاپاروسکوپیک انجام داد. برداشتن نیمه کامل در بیماران دچار سندرم کوشینگ توصیه نمی شود، زیرا این روش معمولاً در ابتداء، رزرو آدرنوکورتیکال ناکافی به جای می گذارد، و بیماری در ۴۰% موارد با تداوم تحریک ACTH عود می کند. آدرنالکتومی دوطرفهٔ کامل با پیوند غدهٔ آدرنال از خود فرد به خودش در کشالهٔ ران با آناستوموز عروق ریز یا به صورت برش های کوچک که در عضله کاشته می شوند مزیت کمی نسبت به جایگزینی داروئی دارد.

▪ درمان نگاهدارندهٔ پس از عمل

پس از آدرنالکتومی کامل، درمان نگاهدارندهٔ کورتیکوستروئیدی مادام العمر ضروری می شود. معمولاً از برنامه ریز استفاده می شود: تا زمانی که آدرنال ها برداشته نشوند، در حین جراحی هیچ کورتیزول داده نمی شود.

در روز اول، ۱۰۰ میلی گرم فسفات کورتیزول یا همی سوکسینات به صورت عضلانی یا وریدی هر ۸ ساعت تزریق می شود. در روز دوم، ۷۵ ۵۰ میلی گرم هر ۸ ساعت داده می شود. پس از آن، باید دوز را تا حد تحمل کم کرد. با کاهش دوز هیدروکورتیزون به کمتر از ۵۰ میلی گرم در روز، اغلب لازم است فلودروکورتیزون را هم اضافه کرد، تا از دفع بیش از حد الکترولیت ها در ادرار جلوگیری شود. میزان دوز نگاه دارندهٔ معمول حدود ۳۰ ۲۰ میلی گرم هیدروکورتیزون ۱/۰ میلی گرم فلودروکورتیزون روزانه است. بیش از نیمی از دوز در صبح داده می شود.

بیمارانی که تحت آدرنالکتومی دوطرفهٔ کامل قرار گرفته اند و تحت درمان نگاهدارندهٔ قرار دارند، تحت شرایط استرس، مانند بیهوشی عمومی یا عفونت می تواند دچار حمله های آدیسونی شوند. نارسائی آدرنال باعث تب، هیپوکالمی، درد شکم، و پرفشاری خون می شود و باید بلافاصله تشخیص داده و با تزریق سالین و کورتیزول درمان شود.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

عوارض جانبي آمینوگلوتتیمید AMINOGLUTETHIMIDE:
خواب الودگي،سردرد،سرگيجه،هيپر تانسيون،تاكيكاردي،راش موربيليفرم،خارش ،كهير،تهوع،استفراغ،لكوپني گذرا،اگرانولوسيتوز،ترومبوسيتوپني،تب،ميالژي،نارسايي ادرنال،هيرسوتسيم،هيپو تيرودئيديسم
عوارض جانبيKETOCONAZOLE :
خارش وتحريكي كه قبل از مصرف كتوكونازول وجودنداشته است، ازعوارض شايع كتوكونازول موضعي میباشد. تهوع، استفراغ، دردشكم، سردرد، بثورات جلدي، كهير و بندرت ترومبوسيتوپني، پارستزي، ترس از نور، سرگيجه، طاسي، ژينكوماستي و كاهش تعداد اسپرم نيز بامصرف اين دارو گزارش شده است.
هشدارها
1-مصرف سيستميك كتوكونازول درصورت عیب كار كبد، فقدان يا كاهش اسيدمعده بايد با احتياط فراوان صورت گيرد.
2-بامصرف اين دارو احتمال بروز هپاتيت و آسيب كشنده كبدي (بويژه درصورتي كه طول درمان بيش از 14 روز باشد)، وجود دارد. درطول درمان با اين دارو پيگيري كار كبد ضروري است.
عوارض جانبي هیدروکورتیزون HYDROCORTISONE:
سرخوشي،بي خوابي،سردرد،رفتارهاي سايكوتيك،پسودوتومور،سربري،تغييرات منتال،عصبي شدن،بيقراري،نارسايي احتقاني قلب،هيپر تانسيون،ادم،تاخير در بهبود زخم،اكنه،بثورات جلدي،استريا،كاتاراكت،گلو كوم،برفك،زخم پپتيك،افزايش اشتها،ساپرسيون سيستم ايمني، افزايش احتباس عفونت،هيپو كالمي،احتباس سديم،احتباس مايعات،افزايش وزن،هيپر گليسمي،استئوپوروز،مهار رشد در كودكان،اتروفي عضلاني،ضعف عضلاني،پانكراتيت،هيرسوتيسم،علايم كوشينگوئيد،سندرم قطع مصرف دارو

عوارض جانبی کورتیکواستروئید
وقتی بیماران کورتیکواستروئید استفاده می‌کنند غده‌های فوق کلیوی (غدد آدرِنال) میزان ترشح کورتیزول طبیعی خود را کم و یا قطع می‌کنند. داروهای کورتیکواستروئید (کورتون) عواض جانبی زیادی دارند مانند تجمع آب و الکترولیت در بدن (ایجاد ظاهر پف آلود و شبه چاق در بیماران)، اختلال در عملکرد غدد فوق کلیوی، ناراحتی‌های گوارشی به ویژه زخم معده، بروز پوکی استخوان، آکنه و پرمویی، آب مروارید چشمی، افزایش فشار خون، تغییرات خلقی، افزایش احتمال عفونت و....
به دلیل عوارض جانبی یادشده تلاش می‌شود از کورتیکواستروئیدها تنها در درمان موارد حاد بیماری‌ها و برای کوتاه‌مدت استفاده کرد و از مصرف درازمدت آنها به‌ویژه به شیوه سیستمیک خودداری کرد. مثلا برای بیماران آسمی امروزه به جای کورتون خوراکی از اسپری استنشاقی استفاده می‌شود تا کورتیکواستروئید موضعی فقط در درمان بیماری موثر باشد و به صورت عمومی در بدن عوارض جانبی ایجاد نکند

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.