بسم الله الرّحمان الرّحيم وبه نستعين إنّه خير ناصر ومعين الحمد لله ربّ العالمين وصلّى الله على محـــمّد و علي و آلهما الطّيّـبـين الطّاهرين ولعنة الله على أعدائهم أجمعين أبدالآبدين

قال الله تعالى في القرآن الكريم : وَإِذَا مَرِضْتُ فَهُوَ يَشْفِينِ

پوشه بررسيهاي طبي سلامت جو

بخش پذيرش - كلينيك دوّم - مركز طب جامع

010260006

تاريخ مراجعه: 10/12/1391

تاريخ پذيرش: 20/12/1391

راهنمای پاسخ به پرسشنامه بررسی های طبی غیر حضوری

آشنايی با فلسفه و متد درمانی و تشخيصی طب جامع

طب جامع يك طب كل نگر است، هنگامی كه با يك سلامت جو مواجه می شود، كل بدن او را در نظر دارد و به عنوان يك واحد به آن نگاه می كند، بر خلاف طب رايج امروزی كه يك طب جزء نگر است و فقط به مشكل همان جزء نظر می كند

مثلاً هنگامی كه به يك پزشك متخصص چشم مراجعه می كنيد فقط به درمان چشم شما می پردازد و با واحدها.جزءهای مرتبط با آن كاری ندارد. ولی طب جامع معتقد است كه در بروز يك بيماری كل بدن دخيل است و حتی افكار .عادات .رفتار فرد در به وجود آمدن يك بيماری مؤثر بوده و حتی يك عادت و فكر غلط و اشتباه می تواند منشاء اوليه يك بيماری جسمی باشد، يك انسان با رعايت و التزام به انجام مواردی ساده ولی مهم در زندگی می تواند از بسياری از بيماری ها مصون باشد كه حتی در نظر اول اين موارد بسياری بی اهميت به نظر می رسد.

طبابت حكيمانه بر اساس طب كهن و اسلامي

طبابت حكيمانه براساس طب كهن و اسلامی در صدد تشخيص ريشه هاى ابتلای به بيماری و پاكسازی بدن از ريشه بيماری و تغيير ساختار عادات و رفتارهاى منجر به بيماری است.

تفاوت طب سنتی و عطاری؛ با روش طبابت حكيمانه

بسياری از درمانهاى خانگی و نسخه هاى منتشره در كتب جديد درمان با گياهان و نسخه نويسی هاى عطاران و يا پزشكان جديد معتقد به گياه درمانی، اينها در واقع نوعی تخفيف علايم و يا منع آنها با داروهای گياهی است، ولى طبابت حقيقی طب كهن و اسلامی نيست، خصوصاً كه آن معالجات با نسخه هاى نقل شده (كه مربوط به فردی بوده و براى ديگری ممكن است مؤثر نباشد)، و تنها يك معالجه شانسی است، و بسياری از اوقات درمان موقتی است.

تفاوت گياه درمانی جديد با معالجه و درمان با طب كهن و اسلامی

شدت اقبال مردم جهان به طب كهن؛ برخی از افراد و مراكز طب رايج يا (تحت تاثير فلسفه جزئی نگری) رايج را به عرضه داروهاي گياهی واداشته است، تا اين بازار نيز از كنترلشان بيرون نباشد، مشكل اينها نگرش جزئی نگری و خلاصه كردن خواص يك گياه در ماده شاخص آن از نظر حجم يا طعم و بو است، در حاليكه آن اجزاء كمترين و تركيب اينها هم بخشی از تاثير داروست، و اشكالات ديگر...

امتيازات متد تشخيصی و درمانی طب جامع

امتياز طب جامع به اين است كه:

1- براساس فلسفه كل نگر و طب كهن و اسلامی برنامه تشخيص و درمان را برنامه ريزی می كند.

2- از فلسفه اشتباه طب رايج و روشهاى تجارتی و تهاجمی و آلوده كردن بقيه بدن به اسم درمان يك عضو و ساير معايب آن پرهيز می نمايد، اما در عين حال از همه تحقيقات و تكنيكها و ابزارهای پيشرفته طب رايج در جهت طبابت كل نگر استفاده می شود.

3- در برنامه ريزی درمان به طب كهن اكتفا نكرده، و از همه روشهای طبی براى تشخيص و درمان كمك می گيرد، هر روشی كه ساده تر، كوتاهتر، آسانتر و كم زحمت تر برای شفاجو است، آنرا مقدم می دارد.

نقش محوری سلامت جو در تشخيص و درمان و اهمیت صحت و دقت و کامل بودن بررسیهای طبی

از آنجا که رکن مهم موفقیت درمان در طب جامع؛ جدیت و التزام سلامت جو نسبت به برنامه درمان است، از اين رو سلامت جو باید نسبت به برنامه درمانی خویش پیگیری مستمر و دقت کافی در اجرای آن داشته باشد، تا روند درمان سریع پیش رفته و اثر بخشی و رضایتمندی بیشتری از آن حاصل گردد. رسیدن به موفقیت درمان موانعی دارد:

1) نداشتن باور کافی نسبت به روش درمانی مورد نظر یا مباشر درمان

2) برخی موارد باور به روش درمانی وجود دارد ولی آن را جدی نگرفته و در مورد درمان رایج جدیت بیشتری هست.

3) ممکن است باور و جدیت لازم در این روش باشد ولی آمادگی انجام مستمر آن در سلامت جو نباشد.

4) یا هر سه مورد بالا درشخص می باشد لیکن برای اینکه بخواهد عادات زندگی خود را برای سلامتی و برنامه درمانی خود تغییر دهد آمادگی لازم را ندارد.

5) همچنین محیط اطراف و افرادی که شخص با ایشان در ارتباط است مثل خانواده، دوستان و... می تواند فرد را نسبت به روند درمان و رعایت رژیم غذایی امیدوار یا سست نماید.

برای موفقیت و تسریع روند درمان وجود شرایط فوق در شما الزامی است. از آنجا که پاسخ دقیق و واقع بینانه شما به همه سؤالات بررسی های طبی و ناقص پر نکردن پوشه بررسيهاى طبی نشان از جدیت و التزام شما در برنامه درمانی است، بنابراین در پر نمودن پوشه بررسيهاى طبی تمام دقت و جدیت خود را بکار بسته و به سؤالات پاسخ کامل و مطابق واقع دهید و برای دقیق پاسخ دادن به راهنماهای داخل پوشه بررسيهاى طبی توجه کافی را مبذول دارید. با توجه به اینکه برای بررسی پوشه بررسيهاى طبي زمان زیادی از مرکز طب جامع و مشاوران طبی و دفاتر و دستیاران صرف می گردد و همچنین فزونی تعداد مراجعه کنندگان به دفاتر طب جامع؛ فلذا فقط افراد واجد شرایط و فاقد موانع که پوشه بررسيهاى طبی هایشان کامل و با صحت و بدون نقص می باشد مورد بررسی و پذیرش قرار می گیرند و وجود هر گونه نقص و تناقض در پوشه بررسيهاى طبی سبب عدم پذیرش و کنار رفتن از روند پیگیری و ارائه برنامه درمانی می گردد.

بررسی طبي غیر حضوری

نکته قابل توجه در تهيه شناسه طبی: صحت و دقت پاسخهای این پرسشنامه در موفقیت یا عدم موفقیت برنامه دخالت دارد؛ فلذا آن را معرفی نامه خود تلقی نکرده و بر اساس احساسات تکمیل نکنید.

تذکر: در انتخاب کردن گزینه ها دقت شود به جز کادرهای بررسی غیر حضوری سلامت جو و احساس و ذهن و موارد کم، زیاد، متوسط بقیه گزینه ها که به صورت موضوعی بوده می توان بیش از یک گزینه را انتخاب نمود.

لازم به ذکر است جهت معین نمودن پاسخ سؤالات و تکمیل پرونده، گزینه مورد نظر در هر سوال، با لاک آبی مشخص گردد.

دقت كنيد پوشه بررسيهاى طبی شما اين موارد نقص را نداشته باشد :

1) جا انداختن سؤالات

2) کامل جواب ندادن به سؤالات؛ اجمالی يا مبهم پاسخ دادن يا ناقص گذاردن توضيحات مثل آنچه در برخی سؤالات گزینه ای است. علت انتخاب گزینه فوق را پاسخ دهید.

3) پرننمودن دقیق جداول عادات غذایی : در جداول عادات غذایی دوره زمانی، چند بار مصرف خود طی دوره مذکور و میزان دقیق مصرف خود را همانگونه که در راهنما قید شده با ذکر واحدهای اندازه گیری (گرم، عدد ، cc، mlو...) پرنموده و به تمامی سؤالات درج شده ذیل جداول پاسخ دقیق دهید.

4) پرننمودن دقیق کادر حجم : مقدار دقیق هر وعده غذایی با ذکر موارد مصرف کاملاً بیان شود.

5) پرننمودن دقیق کادر پوشاک : نوع موارد و مدت زمان استفاده از آنها را همانگونه که در جداول از شما خواسته شده، حتماً بنویسید.

باید توجه داشت که هدف از پر نمودن پوشه بررسيهاى طبی گرفتن التزام نامه نیست، بلکه به خاطر اهمیت موضوع عادات و برنامه هاى مصرفی سلامت جو و نقش كليدی و اصلی آن در تعادل جسمی و نَفْسی و ابتلاء به بيماری يا ضعف اوست، از آنجا كه روش تشخيصی و درمانی طب جامع و طبابت كهن و اسلامی بر بررسی و تنظيم عادات و برنامه های مصرفی سلامت جو مبتنی است، لذا اطلاع از واقعیت امر بطور دقيق؛ شرط اول است براى اينكه درمانگر را به تشخیص درست رسانده و بتواند با ملاحظه عادات و مصالح سلامتی او برنامه ریزی نمايد، تا زمينه موفقیت درمان فراهم شود. با دانستن اهميت موضوع مطمئنيم شما با پاسخ های سنجیده، دقیق و صحیح به سؤالات، به سلامتی خود کمک نموده بلكه اگر مواردي ديگر وجود دارد كه در پرسشنامه مطرح نشده؛ شما خودتان آنها را مطرح خواهید کرد.

بخش اوّل: بررسى ميزان آگاهي، آمادگي و همراهي شما براى موفقيت در امر سلامت

1- اگر در فرایند درمان شما خوردن یا نخوردن یا انجام یا ترک کاری لازم باشد؛ چه مواردي (انجام یا ترک) برای شما سخت است؟ مشروحاً توضیح دهید.خیر به خاطر اینکه به درمانم کمک میکند خوردن یا نخوردن و یا ترک هر کاری برایم مشکل نیست

2-مشکلات جسمی شما چه مدتی است سابقه دارد ؟چند سال است که مشکل زانو درد دارم وعمل زانو و عمل واریکوسل انجام دادم

3-فکر می کنید مقدمات ابتلای شما به آن از چه مدت قبل تدریجاً فراهم شده باشد ؟زمان خاص نداشته است

4- انتظار دارید طول درمان شما از طریق طب جامع چقدر باشد؟

مانند شفای از راه معجزه

درمان غيرتهاجمی و مطمئن و متناسب با مدت مزمن بودن بيماری

مانند روش رايج ولو با مخفي كردن علايم بدون علاج اصل مشكل

به اندازه مصرف يكی دوباره يك يا چند داروي گياهي و بدون ترك طولانی عادات و اميال شخصی

5- به نظر شما تا چه حد طب رایج در درمان ريشه اى (نه مخفي كردن علايم) بیماری هایتان موثر بوده است؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

اصلاً

علت انتخاب گزینه فوق (دلیل خود را از انتخاب گزینه مناسب ذیل هر سوال مشروحاً توضیح دهید. )چون بیماریم بطور کامل خوب نشده----------

6- آیا با اندک دردی از مسکنها و داروهای شیمیایی استفاده می کنید؟

بلی – همیشه

بلی – گاهی اوقات

خیر

علت انتخاب گزینه فوق:-تاثیری نداشته دارو-------

7- کدامیک از روشهای زیر را می پسندید؟

بهبود سریع با داروی شیمیایی

بهبود بسیار سریع با عمل جراحی

بهبود طولانی مدت با داروی گیاهی

ترکیبی از هر سه

علت انتخاب گزینه فوق: --زودتر خوب شوم---------

8- فکر می کنید کدامیک از روشهای درمانی زیر موثر تر است؟

فقط طب رايج و داروی شیمیایی و جراحي

طب جامع

طب كهن و اسلامي

نسخه عطاري و طب سنتي

علت انتخاب گزینه فوق:شناخت طب جامع -----------

9- آشنایی شما با طب جامع چقدر است؟

خیلی کم

کم

متوسط

زیاد

علت انتخاب گزینه فوق: --در حال اشناشدن---------

10- آیا فکر می کنید توانايی دانش طب جامع در درمان بیماری ها تا چه حد است؟

خیلی کم

کم

متوسط

زیاد

علت انتخاب گزینه فوق: --چون شناختی ندارم چنین فکر میکنم---------

11-به نظر شما درمانهای طب جامع ( تركيب موارد مناسب از طب رايج و مكاتب طبی ديگر از كهن تا نوين و پيشرو) چقدر دربهبود بیماری ها و سلامتی تاثیر دارند؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

نقشی ندارد

علت انتخاب گزینه فوق: مخلوط تجربیات گذشته با الان

12- آیا به مواردی برخورد کرده اید که طب جامع موثرتر از طب رایج باشد؟

خیلی کم

کم

متوسط

زیاد

علت انتخاب گزینه فوق: بخاطر دیدن وشنیدن

13- به نظر شما آیا درمانهای طب جامع ( تركيب موارد مناسب از طب رايج و مكاتب طبی ديگر از كهن تا نوين و پيشرو) می تواند بیماریهای صعب العلاج را درمان کند؟

بلی-کاملاً

بلی

بلی-تاحدودی

خیر

علت انتخاب گزینه فوق: در این مورد نظری ندارم

14-تا چه میزان برای درمان بیماریهای خود و خانواده از درمانهای طب جامع ( تركيب موارد مناسب از طب رايج و مكاتب طبی ديگر از كهن تا نوين و پيشرو) استفاده کرده اید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

اصلاً

علت انتخاب گزینه فوق اصلا هیچ شناختی ندارم

15- چقدر معتقدید بعضی عادات غذایی اشتباه، سبب بروز بیماری ها می شود؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

نقشی ندارد

علت انتخاب گزینه فوق: چون از ضرر وزیان ان بی خبریم

16- چقدر معتقدید باید در برنامه غذایی از تنوعهای غذایی جدید و فست فودها استفاده کرد؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

اصلاً

علت انتخاب گزینه فوق: چون تنوع باعث خوش اشتهایی میشود

17- به نظر شما تغییر عادات غذایی اشتباه، چه میزان در سلامتی افراد موثر است؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

نقشی ندارد

علت انتخاب گزینه فوق: موجب بهم ریختگی بدن میشود

18- آیا به نظر شما برای درمان همه بیماری ها احتیاج به طی دوره های رژیم غذایی می باشد؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

اصلاً

علت انتخاب گزینه فوق: هربیماری شرایط خاص خود را دارد

19- در صورتیکه مطمئن باشید درمان می شوید تا چه میزان رژیم غذایی خود را رعایت می نمایید؟

خیلی کم

کم

متوسط

زیاد

علت انتخاب گزینه فوق: -سلامتی بهتر از بیماری

20- در صورتیکه مطمئن نباشید درمان می شوید تا چه میزان رژیم غذایی خود را رعایت می نمایید؟

خیلی کم

کم

متوسط

زیاد

علت انتخاب گزینه فوق: پیشگیری بهتر از درمان

21- چقدر عادات غذایی مفید را به سلیقه خود و خانواده ترجیح می دهید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

اصلاً

علت انتخاب گزینه فوق: احترام به خانواده

22- تا چه حد عادات غذایی صحیحی را که فرا گرفته اید ترویج می دهید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

اصلاً

علت انتخاب گزینه فوق: اشنایی باچیزهای جدید

23- اگر برای صرف غذا به مهمانی دعوت شوید؛ درحالیکه در رژیم غذایی خاصی هستید و تمام اغذیه با رژیم شما منافات دارد تا چه حد به رژیم خود پایبندید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

اصلاً

علت انتخاب گزینه فوق: تعارفی بودن

24- چقدر در تعارف و رو دربایسی با دیگران عادات مطلوب خود را می شکنید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

اصلاً

علت انتخاب گزینه فوق: احساسی بودن زیاد

25- تا چه حد در تغییر عادات غذایی، حرفهای دیگران برای شما مهم است و بر روی شما تاثیر می گذارد؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

اصلاً

علت انتخاب گزینه فوق: برای تنوع

26- چقدر از نظرات دیگران در امور زندگی خود استفاده می کنید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

اصلاً

علت انتخاب گزینه فوق: -زندگی بهتر

27- آیا معتقدید که انسان باید همه مسائل زندگی اش را با فردی درمیان بگذارد؟

بلی-حتما

تا حدودی

خیر

علت انتخاب گزینه فوق: از هم پاشیدگی خانواده ها نشود

28- تا چه میزان پس از بازگویی مسائل زندگی تان برای دیگران احساس راحتی می کنید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

اصلاً

علت انتخاب گزینه فوق: چون بیشترباعث سوء استفاده بعضی افراد میشود

29- تا چه میزان در زندگی خود کارها را نیمه تمام رها کرده اید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

اصلاً

علت انتخاب گزینه فوق: کاری ضروری پیش امده

30- برای رسیدن به هدفهایتان در زندگی علیرغم طولانی شدن زمان دستیابی به نتیجه، چقدر تلاش خود را ادامه می دهید؟

بلی- با بالاترين تلاش و توان خود

بلی-در حد معمول توان خود

بلی- بقدر راحتي

خیر

علت انتخاب گزینه فوق: تا زمانی که به نتیجه برسم

31- اساس سلامتی در طب كهن و اسلامی بر تعادل مزاج انسان است، و زمينه حدوث بيماريها با بر هم خوردن تعادل مزاج فراهم مي شود، از آنجا كه يكی از عوامل بسيار مهم در اين تعادل؛ نوع غذاهای مصرفي و تناسب تركيب آنها بر اساس طبع اجزای آنهاست، لذا براى حفظ سلامتی به مقتضای طبع كالبدی هر شخص و شرايط محيطی و نيازهای بدنی وی در هر زمان؛ بايد طبع مواد مصرفی را شناخته و در هر وعده غذايی بطور متناسب آنها را با هم جمع و مصرف نمود، براى رسيدن به اين توفيق تعادل سؤالات زير را باسخ دهيد:

الف: طبع جند درصد اجزای خوردنيها و نوشيدنيهاى مصرفيتان را می شناسيد؟شناخت ندارم

ب: چند درصد موارد مصرف شما با ملاحظه تركيب متعادل و نياز مزاجی شما انجام مي گيرد؟اطلاعی ندارم

ج: تركيب متعادل را چطور رعايت مي كنيد؟

در هر وعده مراعات مي كنم

در مجموع روز مراعات مي كنم

در مجموع هفته مراعات مي كنم

اصلاً مراعات نمي كنم

بخش دوّم: بررسي نوع و نحوه تغذيه

1- دفعات: (در طول شبانه روز چند وعده غذا مصرف مي كنيد؟)

1 وعده

2 وعده

3 وعده

بیش از 3 وعده

*در صورت تعداد دفعات بیش از سه وعده، تعداد وعده های غذایی را در این قسمت درج نمایید:--------------

2- میان وعده: (بين وعده هاي اصلي غذا چه چيزي مي خوريد ؟)

چای

نوشابه ها

آب میوه ها

دوغ

عرقیجات

میوه جات و سبزیجات

شیرینی جات

آجیل

تنقلات

*در صورت مصرف مواد غذایی دیگر نام آن ماده غذایی را در این قسمت درج نمایید:خرما نان خشک

صبحانه:

1- در صورت خوردن صبحانه؛ نوع صبحانه تان را دقیقاً مشخص نمایید:

نان	پنیر	کره	انواع مربا	خامه	شیر	خرما	عسل	حلواشکری
ارده	گردو	انواع شیره	تخم مرغ	انواع آش	حلیم عدس	کیک	بیسکویت	شیرینی
انواع آب میوه طبیعی	میوه	انواع چای	سبزیجات	فرنی	انواع غذاها

*سایر موارد -------------

2-مقدار صبحانه تان را دقیقاً مشخص نمایید. حدود یک سوم نان 15 گرم پنیر و2 عدد گردو 10 گرم کره – عسل 2قاشق غذا خوری – مربا 2 قا شق غذا خوری - تخم مرغ 1 عدد- اش 1 پشقاب سو پ خوری - شیر 1 لیوان – خرما 2 عدد – حلوا شکری 20 گرم -

3- اصلاً صبحانه نمی خورم؛ اگر در وعده های غذایی شما صبحانه نمی باشد، در صورت وجود علائم ذیل، آنها را مشخص نمایید:

گرفتگی بینی

مشکلات سینوسی و سینوزیت

سرما خوردن زیاد

غلظت يا چسبندگی و خشكی ترشحات

غالباً عدم دفع از بینی و دفع از حلق

ناهـار:

1-نوع ناهارتان را دقیقاً مشخص نمایید. (منظور از ناهار وعده ميان روزي است با تنوع تاخير ساعات)

انواع سالاد	ماکارونی	الویه	ماست	نوشابه	دوغ	انواع شورها	انواع ترشیها
انواع دسر ها (ژله ، کرم کارامل ، کیک خامه ای و ...)			سوپ	سبزیجات	میوه	خرما	سیب زمینی سرخ کرده
غذا های فست فود ( پیتزا، اسنک ، ساندویچ ها و ...)			انواع چلوخورشت	انواع آبگوشت	پلو	نان	انواع آشها
اصلاً ناهار نمی خورم

*سایر موارد -کلجوش

2-مقدار ناهارتان را دقیقاً مشخص نمایید. (حجم غذای پخته به ليوان معمولی) حدود دو لیوان برنج پخته ویک کاسه ماست خوری خورشت - سا لا د یک پشقاب میوه خوری ما کا رانی یک پشقاب متوسط – ماست 1 کاسه کوچک - ابگوشت یک کاسه متوسط – دوغ یک لیوان – اش یک پشقا ب سوپ خوری - سیب زمینی سرخ کرده حدود یک عدد سیب زمینی کوچک

1-نوع شامتان را دقیقاً مشخص نمایید.

انواع سالاد	ماکارونی	الویه	ماست	نوشابه	دوغ	انواع شورها	انواع ترشیها
انواع دسر ها (ژله ، کرم کارامل ، کیک خامه ای و ...)			سوپ	سبزیجات	میوه	خرما	سیب زمینی سرخ کرده
غذا های فست فود ( پیتزا، اسنک ، ساندویچ ها و ...)			انواع چلوخورشت	انواع آبگوشت	پلو	نان	انواع آشها
اصلاً شام نمی خورم

* سایر موارد -------------

2- مقدار شامتان را دقیقاً مشخص نمایید. حدود یک لیوان برنج پخته ویک کاسه ماست خوری خورشت وگاهی اوقات حاضری – سا لاد یک پشقاب میوه خوری – نوشا به یک استکا ن –پیتزا نصف نان – سا ندویج 1 عدد- سوپ یک پشقا ب سوپ خوری – ابگوشت یک کاسه متوسط - ماست یک کاسه کوچک-سیب زمینی سرخ کرده حدود یک عدد سیب زمینی کوچک

*در وعده غذایی ناهار یا شامتان به صورت روزانه به چه میزان از سالاد و سوپ استفاده می کنیدروزانه یک بشقاب سالاد وماهیانه یک بشقاب سوپ

* در وعده های غذایی خود به صورت روزانه چه میزان از غذاهای خانگی استفاده می کنید؟بیشتر از غذای خانگی استفاده میکنم

شرايط و وضعیت غذا خوردن

1- وضعيت غذا خوردن چگونه است؟

نشسته روی زمين

نشسته روی صندلی

سرمیز ایستاده

هنگام راه رفتن

در حالت تكیه داده

2- حال شخصى شما در حال صرف غذا چگونه است؟

با آرامش و ذکر

سخن درباره مشكلات روزمره

با افکار مغشوش

با تماشای تلويزيون

توجه به غذا و جويدن

با استرس

3- غذا را با خانواده و جمع مصرف مي كنيد يا بصورت تنهايي؟

به صورت جمعى

به صورت فردی

4- محيطي كه در آن غذا صرف می كنيد آرام است يا شلوغ ؟ آیا همراه تماشای تلويزيون مي باشد ؟

محیط آرام

همراه با مطالعه

همراه با تلویزیون

محیط پر سر و صدا

توام با صحبت کردن

5- ظروف و وسايلي که هنگام طبخ و صرف غذا استفاده می نمایید، شامل کدامیک از موارد ذیل می باشد؟ درصد و موارد مصرف روزانه و هفتوانه و ماهانه وسالانه تان را از هر كدام دقيقا معين كنيد.

ظروف مصرفی	درصد استفاده	دوره زمانی مصرف
مسی غیر سفید (قلع اندود نشده)
مسی سفید
چدن
تفلون	30درصد	هفتوانه
فولاد
آهن
آلومینیوم و روحی	80درصد	روزانه
ملامین	50درصد	هفتوانه
پلاستیکی	30درصد	روزانه
یکبار مصرف	50درصد	هفتوانه
سرامیک
سفال
سنگی
چوبی
بلور
کریستال	30درصد	هفتوانه
انواع چینی كهن و مدرن (مثل آرکوپال)	80درصد	روزانه

گوارش

1-قبل از غذا (آيا قبل از غذا از آب يا نوشیدنی سرد استفاده مي كنيد ؟) :

آب

چای

دیگر مایعات

میوه جات

شیرینی جات

سبزیجات

سبزیجات

انواع سالاد

تنقلات

مصرف دارو

*در صورت مصرف مواد غذایی دیگر نام آن ماده غذایی را در این قسمت درج نمایید:---------------------

2- بعد از غذا ( آيا بعد از غذا از آب و يا مواد غذايی خاصی استفاده مي كنيد ؟):

آب

چای

دیگر مایعات

میوه جات

شیرینی جات

سبزیجات

سبزیجات

انواع سالاد

تنقلات

مصرف دارو

*در صورت مصرف مواد غذایی دیگر نام آن ماده غذایی را در این قسمت درج نمایید:--------------------

3- تناسب جویدن غذا (امروز سر سفره دقت کنید که غذا در دهانتان از وقت به دهان گذاشتن تا فرو بردن چند بار جویده می شود آیا خوب غذا را می جوید یا همینطور مخلوط کرده و می بلعید؟) :

خوب می جوم

غذا را نیمه جویده فرو می برم

می بلعم

4- تعداد جویدن غذا (تعداد جويدن غذا چند بار است؟) :-15الی20

بررسی نحوه مصرف انواع آب

انواع آب مصرفی در سه گروه ذیل بررسی می شود، (استفاده بجا و صحیح انواع آبهای مصرفی، برای هر کدام از گروههای ذیل، مقابلش آورده شده است.)

1. آب مصرفی آشامیدنی: چشمه - آب لوله كشی ولى جوشيده

2. آب مصرفی در دم کرده ها و طبخ غذا: لوله كشی شهر بعد از كلرزدايی - آب باران - چشمه دستی – آب چاه تميز

3. آب مصرفی برای شستشو: لوله كشی شهر - آب باران - چشمه دستی - چاه تميز

v با توجه به دسته بندی نحوۀ مصرف انواع آب در سه گروه آشامیدنی - دم کرده ها و غذا ها – شستشو؛ مقابل هر کدام از عنوانهای ذیل نوع آبی که استفاده می نمایید را بنویسید.

آب مصرفی آشامیدنی:لوله کشی شهر

آب مصرفی در دم کرده ها و طبخ غذا:لوله کشی شهر

آب مصرفی برای شستشو:لوله کشی شهر

 چقدر با روش شارژ حيات آب و نورانی كردن آب و مواد مصرفی با ذكر و مكان متبرك آشنا هستيد و آنرا بكار می بريد؟اشنایی زیادی ندارم و تازه اشنا شدم استفاده نکردم

بخش سوّم: بررسى نوع و مقدار مواد مصرفي بدن

راهنمای پر نمودن جداول :

v در ستون دوره زمانی ، مصرف خود را بصورت روزانه- هفتوانه– ماهانه – سالانه بنویسید.

v در قسمت میزان مصرف، مقدار مصرف خود را به یکی از واحدهای اندازه گیری(کیلوگرم، گرم، cc، mlو تعداد) درج نمایید.

v در جداول میوه جات و نوشیدنی های گیاهی دوره زمانی را در ستونهای که مصرف دارید، نوشته و بعد از آن به شماره، دفعات مصرفتان را درج کرده و سپس میزان مصرف خود را به واحدهای تعیین شده، مشخص نمایید. (انگور سبز تازه - ماهانه دوبار - هر بار 250 گرم)

v در ستون كيفيت؛ با اطلاع از ارگانیک يا غیرارگانیک بودن آنها را نوشته و در صورت بی اطلاعی از كيفيت بنويسيد: بازار

ارگانیک: محصولات كاملا طبيعی كه يا بطور طبيعی خودرو و غير پرورشی بوده، و در صورت پرورشی بودن فرايند توليد يافراوری آنها عاری از سمپاشی و كود شيميايی و داروهای شيميايی يا هورمونی يا افزودنيهاى صنعتی و نيز تغذيه كنستانتره و مكملهاى حيوانی يا شيميايی است.

غیر ارگانیک: محصولاتی است كه پرورشی بوده و فرايند توليد يافراوری آنها برخی از معايب فوق الذكر وجود دارد.

v سطر یادآوری به جهت دقت بیشتر شما در ذیل جداول آورده شده است تا اگر مواردی مصرف می کنید؛ ولی در جداول نیامده در قسمت سایر موارد سطر آخر هر جدول مشخص نمایید.

v حتماً به دو سوال مطرح شده ذیل جداول (ترک - خوردن) با دقت پاسخ دهید.

آب آشاميدني
مواد غذایی مصرفی	دوره زمانی	چندبار	میزان مصرف	كيفيت
آب چشمه بسته بندی
آب معدنی( افزوده املاح معدنی )	سالانه	8الی10	10لیتر	غیرارگانیک
آب مقطر
آب چشمه دستی	ماهاهنه	4الی5	2لیتر	ارگانیک
آب جوشیده	روزانه	1	100سی سی	ارگانیک
آب تصفیه شهری	روزانه	6الی7	1.5لیتر	ارگانیک

نوشیدنی های گیاهی
گياه	دم نوش		عرقیات			شربت		كيفيت
نعناع	5الی6سالانه 50گرم							بازار ارگانیک
زعفران						1الی2ماهانه 10گرم		بازار ارگانیک
زرشک
آویشن	1لی2سالانه 20گرم
هل	1الی2ماهانه 20گرم							بازار ارگانیک
گل سرخ			1الی2ماهانه 30سی سی					بازار ارگانیک
زیره
زنجبیل	5الی6سالانه 80گرم							بازار ارگانیک
گل گاو زبان	3الی4سالانه 50گرم							بازار ارگانیک
چهار گل	5الی6سالانه 50گرم							بازار ارگانیک
بهار نارنج
کاسنی
شیرین بیان
عناب	2الی3ماهانه 80گرم							ارگانیک
سنبل الطیب
بیدمشک
بابونه
بنفشه
شاتره	2الی3سالانه 20گرم							ارگانیک
کاکوتی
خارشتر
بومادران
یونجه
پرسیاوشان	1الی2سالانه 20گرم							بازار ارگانیک
ریواس
گل شقایق
نیلوفر
نسترن
برگ چنار
اکلیل کوهی
افتیمون
سایر نوشیدنی ها (دم نوش- عرقیات- شربت)
گياه	دم نــــــــوش			عرقیات
	مصرف	كيفيت		مصرف			كيفيت
دارچین	7الی8سالانه 80گرم	بازار ارگانیک		1الی2سالانه 50سی سی			بازار ارگانیک
بادرنجبویه	1الی2سالانه 50گرم	ارگانیک
سنا
اسطوخودوس
رزماری
مرزنجوش
مریم گلی
شنبلیله
جعفری
پونه	3الی4سالانه 50گرم	ارگانیک
مرزه
شوید
خارخاسک
رازیانه
زنیان
مخلصه
گزنه
کیالک
همیشه بهار
چهل گیاه
بید
اترج
سایر نوشیدنی ها (دم نوش- عرقیات)
گياه	دم نــــــــوش			شــربـت
	مصرف	كيفيت		مصرف			كيفيت
خاکشیر	7الی8سالانه 100گرم	ارگانیک		7الی8سالانه 1.5لیتر			ارگانیک
به	7الی8سالانه 50گرم	ارگانیک
آلبالو				7الی8سالانه 1.5لیتر			بازار ارگانیک
به لیمو
کوکنار
تخم شربتی				7الی8سالانه 1.5لیتر			بازارارگانیک
سایر نوشیدنی ها (دم نوش- شربت)
گياه	دم نــــــــوش
	مصرف				كيفيت
چای سبز	3الی4ماهانه 200سی سی				بازار ارگانیک
چای سفید
چای قرمز (ترش)
چای سیاه	4الی5روزانه 200سس سی				بازار ارگانیک
زیرفون
قهوه	1الی2سالانه 50سی سی				بازارارگانیک
نسکافه
سایر نوشیدنی ها (دم نوش)
گياه	شـــــــربـت
	مصرف				كيفيت
عسل
سکنجبین
گلاب
لیمو
انجیر
سیب
شاه توت	1الی2سالانه 500سی سی				ارگانیک
توت فرنگی	3الی4سالانه 1لیتر				بازار ارگانیک
گلابی
آلو
لبو
کامبوچا	1الی2سالانه 500سی سی				بازار ارگانیک
سایر نوشیدنی ها (شربت)
یاد آوری : ریشه بابا آدم– طارونه – سیر - شابانک – شاه پسند – بارهنگ – صبر زرد –گل ماهور – هوفاریقون – میخک قرمز - زالزالک – رازک و ...

*ترک کدام یک از موارد چای و نوشیدنی های گیاهی برای شما سخت است؟ ترک جای برای دفعات اول باعث سردرد میشوم امانسبت به قبل مصرف چاییم کم شده است

* به خوردن کدام یک از موارد چای ونوشیدنی های گیاهی بی رغبت هستید و از کدام ابا دارید؟هیچکدام

میوه جــــات و صیفجات
مواد مصرفی	تازه	نرم	خشک	عصاره	كيفيت
انگور سبز	در فصل خودش هفتگی 2 بار 100		هفتگی 1 بار 20 عدد		بازار ارگانیک
انگور سیاه	در فصل خودش هفتگی 3 بار 200		ماهانه 2 بار 20 عدد		بازار ارگانیک
آلو سیاه	در فصل خودش ماهانه 2 بار 50 گرم				بازار ارگانیک
آلو بخارا	در فصل خودش در فصل خودش ماهانه 100
آلو سبز	در فصل خودش هفتگی 1 بار 20				بازار ارگانیک
آلو قرمز	در فصل خودش هفتگی 1 بار 20				بازار ارگانیک
انجیر	در فصل خودش هفته ای 2 بار 50 گرم		ماهانه 2 بار 30 گرم		بازار ارگانیک
آلو برقانی	در فصل خودش هفته ای 2 بار 30 گرم			ماهانه 250 سی سی	بازار ارگانیک
انواع سیب	در فصل خودش هفتگی 4 50 گرم				بازار ارگانیک
خیار	در فصل خودش هفتگی 1 بار 30				بازار ارگانیک
توت فرنگی	در فصل خودش هفتگی 1 بار 10 گرم				بازار ارگانیک
زغال اخته
گریپ فروت
هندوانه	در فصل خودش هفتگی 3 200				بازار ارگانیک
موز	ماهانه 2 بار 50				بازار ارگانیک
خرما	روزانه 1 بار 30 گرم		سالانه -5-6 500گرم		بازار ارگانیک
آناناس					بازار ارگانیک
گیلاس	در فصل خودش ماهانه 2 بار 20 گرم				بازار ارگانیک
خرمالو	در فصل خودش هفتگی 1 20 گرم				بازار ارگانیک
تمشک
طالبی	در فصل خودش هفتگی 1 بار 100				بازار ارگانیک
نارنگی	در فصل خودش هفتگی 3 بار 20 گرم				بازار ارگانیک
گرمک	در فصل خودش هفتگی 1 بار 100				بازار ارگانیک
گلابی	در فصل خودش ماهانه 3 بار 20				بازار ارگانیک
پرتقال	در فصل خودش هفتگی 5 بار 30				بازار ارگانیک
نارگیل	سالانه 2 50 گرم		سالانه- 5- 6 400گرم		بازار ارگانیک
شلیل	در فصل خودش ماهانه 2 بار 50				بازار ارگانیک
زرد آلو	در فصل خودش ماهانه 4 بار 40				بازار ارگانیک
آلبالو	در فصل خودش ماهانه 1 بار 20				بازار ارگانیک
هلو	در فصل خودش هفتگی 1 50				بازار ارگانیک
آلوچه	در فصل خودش ماهانه 1 بار 20				بازار ارگانیک
خربزه	در فصل خودش هفتگی 2 بار 100				بازار ارگانیک
کیوی	ماهانه 2 بار 30				بازار ارگانیک
لیمو شیرین	در فصل خودش هفتگی 3 بار 30				بازار ارگانیک
توت سفید	در فصل خودش هفتگی 2 بار 100 گرم		ماهانه 3 بار 10 عدد		ارگانیک
توت سیاه	در فصل خودش هفتگی 2 بار 100 گرم		ماهانه 3 بار 10 عدد		ارگانیک
شاه توت	50 در فصل خودش گرم				ارگانیک
زالزالک	در فصل خودش ماهانه 2 بار 20				ارگانیک
انبه	سالانه 2 بار 80				بازار ارگانیک
انار	در فصل خودش هفتگی 2 بار 50				بازار ارگانیک
لیمو ترش	ماهانه 2 بار 10				بازار ارگانیک
شلغم	در فصل خودش هفتگی 1 بار 200				ارگانیک
هویج	در فصل خودش هفتگی 3 بار 40			ماهانه 250 سی سی	بازار ارگانیک
انواع چغندر	در فصل خودش ماهانه 2 بار 50				ارگانیک
زردک	در فصل خودش هفتگی 1بار 50				ارگانیک
ترب	ماهانه 2 بار 10				بازار ارگانیک
سایر میوه جات و صیفیجات
یاد آوری : شفتالو و ...

*ترک کدام یک از موارد میوه جات و صیفیجات برای شما سخت است؟سیب وانار وهویج

* به خوردن کدام یک از موارد میوه جات و صیفیجات بی رغبت هستید و از کدام ابا دارید؟هیچکدام

سبزیجات خوردن
مواد غذایی مصرفی	دوره زمانی	چندبار	میزان مصرف	كيفيت
ریحان	ماهانه	1الی2	100گرم	بازارارگانیک
ترخون
نعناع	ماهانه	1الی2	100گرم	بازارارگانیک
مرزه
پیازچه
تربچه	ماهانه	8الی10	500گرم
شاهی
تره
خرفه
کنگر
انواع کاهو	ماهانه	3الی4	1کیلوگرم	بازارارگانیک
کلم پیچ	سالانه	1الی2	200گرم	بازارارگانیک
انواع جوانه
زیتون سبز
زیتون سیاه
سایر سبزیجات خوردن
سبزیجات آشپزخانه ای
کلم قرمز	سالانه	2الی3	400گرم	بازار ارگانیک
کلم سفید	سالانه	2الی3	400گرم	بازار ارگانیک
گل کلم	سالانه	1الی2	250گرم	بازارارگانیک
کلم بروکلی
کلم قمری
بامیه	سالانه	1الی2	400گرم	بازارارگانیک
فلفل دلمه ای	سالانه	3الی 4	500 گرم	بازار ارگانیک
کرفس	سالانه	4 الی 5	600 گرم	بازار ارگانیک
تره فرنگی
گوجه فرنگی	ماهانه	2 الی 3	500 گرم	بازار ارگانیک
اسفناج	ماهانه	2الی 3	200 گرم	بازار ارگانیک
برگ چغندر	سالانه	3الی4	500 گرم	بازار ارگانیک
انواع پیاز	روزانه	1 الی 2	200 گرم	بازار ارگانیک
سیب زمینی	هفتوانه	2 الی3	200گرم	بازار ارگانیک
بادمجان	ماهانه	1 الی2	200گرم	بازار ارگانیک
ریواس
گیشنیز	ما هانه	2 الی3	300گرم	بازار ارگانیک
شوید	ما هانه	2 الی 3	200گرم	بازار ارگانیک
قارچ	سالانه	2 الی 3	300گرم	بازار ارگانیک
کدو	ماهانه	1 الی 2	200گرم	بازار ارگانیک
سایر سبزیجات آَشپزخانه ای
سبزیجات چاشنی
زیره	ماهانه	3 الی4	20 گرم	بازار ارگانیک
سوسنبر
فلفل سبز	ماهانه	1الی2	50 گرم	بازار ارگانیک
موسیر	سالانه	2 الی3	20 گرم	بازار ارگانیک
سیر
مارچوبه
فلفل قرمز
ترنج
پونه	ماهانه	2 الی3	10 گرم	بازار ارگانیک
سایر سبزیجات چاشنی
یاد آروی : ترب کوهی –کاسنی –کنگر اورشلیمی - کنگر فرنگی - خس سه کله – زردک وحشی – سیب زمینی سفید - آوکادو - کلم چینی و ...

*ترک کدام یک از موارد سبزیجات برای شما سخت است؟گوجه فرنگی و سیب زمینی

* به خوردن کدام یک از موارد سبزیجات بی رغبت هستید و از کدام ابا دارید؟سیر پیاز بی رقبتم بامیه ابا دارم

ادویه جات و انواع چاشنی
مواد غذایی مصرفی	دوره زمانی	چندبار	میزان مصرف	كيفيت
نمک دریا
نمك درياچه	سالانه	5 الی 6	50 گرم	بازار ارگانیک
نمك معدن	روزانه	2-3	10گرم	بازار ارگانیک
رزماری
زردچوبه	روزانه	1-2	2گرم	بازار ارگانیک
زعفران	ما هانه	2- 3	50/0گرم	بازارارگانیک
گرد فلفل قرمز
گرد فلفل سیاه	هفتوانه	3-4	10گرم	بازار ارگانیک
زنجبیل	هفوانه	1-2	10گرم	بازار ارگانیک
كاری	روزانه	1-2	5گرم	بازار ارگانیک
تخم گشنيز	هفتوانه	1-2	50گرم	بازار ارگانیک
لیمو عمانی	ما هانه	4-5	200گرم	بازار ارگانیک
دارچین	هفتوانه	3-4	20گرم	بازار ارگانیک
خردل خشک
آویشن	هفتوانه	2-3	50گرم	بازار ارگانیک
هل	هفتوانه	2-3	50گرم	بازار ارگانیک
رازیانه
عسل	هفتوانه	1-2	100گرم	بازار ارگانیک
سس گوجه	ما هانه	1-2	100گرم	بازار ارگانیک
سس سویا
سس ماینز	ما هانه	1-2	100گرم	بازارارگانیک
شکر قهوه ای
سرکه سفید
سرکه سیب	سا لانه	2-3	300گرم	بازار ارگانیک
سرکه قرمز	سا لانه	2-3	200گرم	بازار ارگانیک
آب نارنج
آب لیمو	هفتوانه	2-3	50گرم	بازار ارگانیک
انواع ترشیها
انواع شورها
انواع ژله ها
انواع مربا	هفتوانه	1-2	150گرم	ارگانیک
تمبر هندی
بکینگ پودر
وانیل
شکلات	هفتوانه	1-2	30گرم	بازار ارگانیک
ژلاتین
سایر ادویه جات و چاشنی ها
یاد آوری: گرد فلفل شیرین - میخک – ادویه تاماری- اکلیل کوهی- خرنوب- شربت افرا- فلفل سفید- فلفل شیرین – زیره کرمانی – بادیان رومی و ...

*ترک کدام یک از موارد ادویه جات و انواع چاشنی ها برای شما سخت است؟عسل و مربا

* به خوردن کدام یک از ادویه جات و انواع چاشنی ها بی رغبت هستید و از کدام ابا دارید؟انواع شورها وترشیها بی رقبتم وانواع ژله ها ابا دارم

دانه های مغزدار
مواد غذایی مصرفی	دوره زمانی	چندبار	میزان مصرف	كيفيت
گردو	هفتوانه	2-3	2-3 عدد	ارگانیک
دانه کدو حلوایی
دانه آفتابگردان	ما هانه	3-4	350گرم	بازار ارگانیک
دانه خشخاش
تخمه کدو تنبل
تخمه هندوانه	سا لانه	5-6	400گرم	بازار ارگانیک
تخمه خربزه	سا لانه	2-3	200گرم	بازار ارگانیک
تخمه ژاپنی	سا لانه	4-3	400گرم	بازار ارگانیک
بادام زمینی	سا لانه	2-3	300گرم	بازار ارگانیک
بادام هندی	سا لانه	2-3	200گرم	بازار ارگانیک
بادام	ما هانه	6-5	400گرم	ارگانیک
پسته	ما هانه	3-2	300گرم	بازار ارگانیک
فندق	سا لانه	5-4	300گرم	بازار ارگانیک
کنجد	ما هانه	5-6	150گرم	بازار ارگانیک
سایر دانه های مغزدار	هفتوانه	2-3	2-3 عدد	ارگانیک
یاد آوری : شاه بلوط - بلادر – دانه کاج – فندق چینی – گردوی تلخ و ...

*ترک کدام یک از موارد دانه های مغز دار برای شما سخت است؟بادام پسته تخم ژاپنی و آفتاب گردان

* به خوردن کدام یک از موارد دانه های مغز دار بی رغبت هستید و از کدام ابا دارید؟تخم خربزه بی رغبت وتخم کدو ابا دارم

غـــلات
فراورده ها	مواد غذایی مصرفی	دوره زمانی	چندبار	میزان مصرف	كيفيت
دانه خام	گندم
	برنج
	جو
	جو دو سر
	ذرت
	ارزن
	سویا
دانه پخته	گندم	سا لانه	4-5	400-500گرم	بازار ارگانیک
	برنج	روزانه	1 -2	300گرم	بازار ارگانیک
	جو	سا لانه	5-6	500گرم	بازار ارگانیک
	جو دو سر
	ذرت
	ارزن
	سویا	ما هانه	1-2	100-150گرم	بازار ارگانیک
دانه بو داده	گندم	سا لانه	1-2	300گرم	بازار ارگانیک
	برنج	سا لانه	1-2	200گرم	بازار ارگانیک
	جو
	جو دو سر
	ذرت	سا لانه	2-3	250گرم	بازارارگانیک
	ارزن
	سویا
دانه پوست کنده	گندم
	برنج
	جو
	جو دو سر
	ذرت
	ارزن
	سویا
جوانه خام	گندم
	برنج
	جو
	جو دو سر
	ذرت
	ارزن
	سویا
آرد جوانه	گندم	ما هانه	1-2	200گرم	ارگانیک
	برنج
	جو
	جو دو سر
	ذرت
	ارزن
	سویا
آرد سبوس	گندم
	برنج
	جو	سا لانه	4-5	400-500گرم	بازار ارگانیک
	جو دو سر
	ذرت
	ارزن
	سویا
آرد سفید	گندم	هفتوانه	1-2	30گرم	بازاز ارگانیک
	برنج	برنج سالانه	4 الی 5	50 گرم	بازار ارگانیک
	جو
	جو دو سر
	ذرت
	ارزن
	سویا
رشته سفید	گندم	ما هانه	2-3	50 ‘گرم	بازار ارگا نیک
	برنج
	جو
	جو دو سر
	ذرت
	ارزن
	سویا
ماکارونی سفید	گندم	ما هانه	2-3	700-800	بازار ارگا نیک
	برنج
	جو
	جو دو سر
	ذرت
	ارزن
	سویا
رشته با سبوس	گندم
	برنج
	جو
	جو دو سر
	ذرت
	ارزن
	سویا
ماکارونی با سبوس	گندم
	برنج
	جو
	جو دو سر
	ذرت
	ارزن
	سویا
پفک طبيعي*	گندم	سا لانه	1-2	100گرم	ارگانیکب
	برنج	سا لانه	2-3	250	بازار ارگانیک
	جو
	جو دو سر
	ذرت	سا لانه	3-2	300گرم	بازار ارگانیک
	ارزن
	سویا
نان	گندم	روزانه	3-2	250گرم	بازار ارگانیک
	برنج
	جو	سا لانه	2-3	150گرم	بازار ارگانیک
	جو دو سر
	ذرت
	ارزن
	سویا
	جوانه گندم
	کماج
شیرینی	گندم	ما هانه	1-2	500گرم	بازار ارگانیک
	برنج	ما هانه	1-2	500گرم	بازار ارگانیک
	جو
	جو دو سر
	ذرت
	ارزن
	سویا
نان خشک	گندم	ما هانه	3-2	1000گرم	ارگانیک
	برنج
	جو
	جو دو سر
	ذرت
	ارزن
	سویا
یاد آوری : ذرت سفید -– برنج قهوه ای – برنج وحشی – ذرت ورقه ای –گرانولا – گلوتین - ورمیشل سویا – هفت دانه - نان فطیر – نان اسن و ...

*پفک طبيعي: منظور از آن در جدول فوق، پفكهاى طبيعي و سالم است از غلات خالص که با حرارت شكفته و پف می كند، مانند برنج بوداده، و ذرت شكفته.

*ترک کدام یک از موارد غلات برای شما سخت است؟گندم برنج

* به خوردن کدام یک از موارد غلات بی رغبت هستید و از کدام ابا دارید؟پفک بی رغبتم

حبوبـــات
مواد غذایی مصرفی	دوره زمانی	چندبار	میزان مصرف	كيفيت
لوبیا قرمز	ما هانه	1-2	100گرم	بازار ارگانیک
لوبیا سفید	هفتوانه	1-2	100گرم	بازار ارگانیک
لوبیا سبز	ماهانه	1-2	100گرم	بازار ارگانیک
لوبیا چیتی	هفتوانه	1-2	100گرم	بازار ارگانیک
لوبیای پهن
لوبیا چشم بلبلی
عدس قرمز(دال)
عدس سبز	هفتوانه	1-2	250گرم	بازار ارگانیک
ماش	هفتوانه	1-2	250گرم	بازار ارگانیک
باقالا	ما هانه	3-2	350گرم	بازار ارگانیک
نخود	هفتوانه	1-2	100گرم	بازار ارگانیک
نخود فرنگی	ما هانه	2-3	100گرم	بازار ارگانیک
سایر گیاهان و دانه های بنشنی
یاد آوری : عدس محلی- لوبیا سیاه – لوبیای آذوکی – لوبیای سبز نخدار – لوبیای سویای قرمز – لوبیای شمالی – لوبیای مرمری –نخود سفید- نخود خلر و ...

*ترک کدام یک از موارد گیاهان و دانه های بنشنی برای شما سخت است؟نخود لوبیا چیتی وماش

* به خوردن کدام یک از موارد گیاهان و دانه های بنشنی بی رغبت هستید و از کدام ابا دارید؟هیچ کدام

گوشت دام و طیور
مواد غذایی مصرفی	دوره زمانی	چندبار	میزان مصرف	كيفيت
برِّه شش ماهه
گوسفند	هفتوانه	3-4	350گرم	ارگانیک
گوساله
گاو
خروس
مرغ	هفتوانه	2-3	300گرم	بازار ارگانیک
جوجه	سا لانه	5-4	700گرم	بازار ارگانیک
بوقلمون	ماهانه	2-3	300گرم	بازار ارگانیک
شترمرغ
شتر	ما هانه	2-3	200گرم	بازار ارگانیک
بلدرچین
اردک
غاز
سایر گوشتها
یاد آوری: آهو - قرقاول - کبک - مرغابی - گاو وحشی و ...

*ترک کدام یک از موارد گوشت دام و طیور برای شما سخت است ؟ گوشت مرغ بوقلمون

*به خوردن کدام یک از موارد گوشت دام و طیور بی رغبت هستید و از کدام ابا دارید ؟ گوسفندبی رغبتم

لبنيات گياهي و حيواني- اجزاء و محصولات حیوانی
مواد غذایی مصرفی	منبع (حيوان يا گياه)	دوره زمانی	چندبار	میزان مصرف	كيفيت
شير سويا
ماست سويا
پنير سويا
دوغ كفير
ماست كفير
پنیر بی چربی	حیوانی	روزانه	1-2	30گرم	بازار ارگانیک
پنیر خامه دار	حیوانی	ما هانه	2-1	50گرم	بازار ارگانیک
پنیر نمک زده
پنیر پیتزا
انواع شیر	حیوانی	هفتوانه	2-3	500گرم	بازار ارگانیک
انواع بستنی	حیوانی	ما هانه	1-2	100گرم	بازار ارگانیک
انواع ماست	حیوانی	روزانه	1-2	100گرم	بازار ارگانیک
انواع کشک	حیوانی	ما هانه	1-2	50گرم	بازار ارگانیک
انواع دوغ	حیوانی	ما هانه	3-2	500گرم	بازار ارگانیک
انواع سرشیر	حیوانی	سا لانه	5-4	500گرم	بازار ارگانیک
انواع خامه	حیوانی	ما هانه	2-1	150گرم	بازار ارگانیک
انواع کره	حیوانی	ما هانه	1-2	30گرم	بازار ارگانیک
روغن پی	حیوانی	سا لانه	4-3	500گرم	بازار ارگانیک
روغن دنبه	حیوانی	ما هانه	3-2	400گرم	بازار ارگانیک
انواع کله پاچه	حیوانی	سا لانه	3-2	500گرم	بازار ارگانیک
انواع سیراب شیردان	حیوانی	سا لانه	-45	400گرم	بازار ارگانیک
انواع دل	حیوانی	سا لانه	3-2	250گرم	بازار ارگانیک
انواع جگر	حیوانی	سا لانه	3-2	400گرم	بازار ارگانیک
انواع قلوه
انواع تخم طیور	حیوانی	هفتوانه	3-2	300گرم	بازار ارگانیک
سایر محصولات حیوانی	حیوانی	هفتوانه	2-3	500گرم	بازار ارگانیک
یاد آوری : پنیر هلندی زرد و ...

*ترک کدام یک از موارد لبنیات و تخم مرغ برای شما سخت است؟پنیر ماست دوغ

*به خوردن کدام یک از موارد لبنیات و تخم مرغ بی رغبت هستید و از کدام ابا دارید؟ انواع سیراب شیردان بی رغبتم وپنیر پیتزا ابا دارم

گوشت ماهیان
مواد غذایی مصرفی	دوره زمانی	چندبار	میزان مصرف	كيفيت
هوور
سفید
سرخو
سرخو قرمز
ماهي تن
دودی
قزل آلا دریایی	ما هانه	1-2	150گرم	بازار ارگانیک
قزل آلا رنگین کمان
خارو
هامور
شوریده	ما هانه	2-1	100گرم	بازار ارگانیک
شیر
کپور
حلوا سفید
حلوای خاکستری
کفشک
سنگسر
زمین کن
کفال (نام های بومی؛ مید-بیاح- گریز- پیچ)
ساردین
ماهی آب شیرین
صبور
زبیدی
سایر ماهی ها
یاد آوری: کلیکای آنچوی– اردک ماهی- هرینگ تازه - سوف - دم زرد - ماهی آزاد - ماکرل - گالیت - کوتر و ...

*ترک کدام یک از موارد گوشت ماهیان برای شما سخت است؟ ماهی قزل الا

*به خوردن کدام یک از موارد گوشت ماهیان بی رغبت هستید و از کدام ابا دارید ؟تن ماهی ابا دارم

روغن و چربی
مواد غذایی مصرفی	دوره زمانی	چندبار	میزان مصرف	كيفيت
تخم آفتابگردان	روزانه	1 الی 2	50 گرم	بازار ارگانیک
کلزا
ذرت
زیتون
حیوانی (زرد)	ما هانه	3-2	150گرم	ارگانیت
بادام زمینی
سرخ کردنی	روزانه	1-2	50گرم	بازار ارگانیک
بزرک
سویا	هفتوانه	2-3	100گرم	بازار ارگانیک
کنجد	ما هانه	3-4	300گرم	بازار ارگانیک
هسته انگور
ماهی
سایر رو غن و چربی ها
یاد آوری : روغن بذر کتان – روغن کافشه – روغن تخم پنبه - روغن کبد ماهی کاد و ...

*ترک کدام یک از موارد از روغن و چربی برای شما سخت است؟تخم افتاب گردان

* به خوردن کدام یک از موارد روغن و چربی ها بی رغبت هستید و از کدام ابا دارید؟هسته انگور بی رغبتم وبادام زمینی ابا دارم

انواع شیرینی هاي خانگی يا صنعتی
مواد غذایی مصرفی	دوره زمانی	چندبار	میزان مصرف	كيفيت
كاچي	ما هانه	1-2	200گرم	بازار ارگانیک
انواع حلوا	ما هانه	1-2	200گرم	بازار ارگانیک
انواع ميوه های شيره اى (كانفيت)
انواع کلوچه	ما هانه	3	50گرم	بازار ارگانیک
انواع باقلوا تركي عربي يزدی	سا لانه	4-5	50گرم	بازار ارگانیک
قطاب	سا لانه	2-3	50گرم	بازار ارگانیک
پشمك	سا لانه	5 -4	200گرم	بازار ارگانیک
انواع شيريني خشک	ما هانه	3-4	500گرم	بازار ارگانیک
انواع شيرینی تخم مرغی (پنجره اى)
زولبیا و بامیه	سا لانه	2-4	500گرم	بازار ارگانیک
انواع لوزينه ها
شیرینی زنجبیلی
انواع پای ها
انواع شيرني كرم دار	سا لانه	4-3	250گرم	بازار ارگانیک
انواع شيرني ژلاتيني
انواع بیسکویت	روزانه	1	100گرم	بازار ارگانیک
انواع كيكها	هفتوانه	1-2	200گرم	بازار ارگانیک
انواع شيرني خامه ای	ما هانه	1-2	250گرم	بازار ارگانیک
سایر شیرینی ها	ما هانه	1-2	200گرم	بازار ارگانیک
یاد آوری: شيرينهاي عربي تركی اروپايی – میکادو - و ...

*ترک کدام یک از موارد انواع شیرینی ها برای شما سخت است؟قطاب وبامیه

* به خوردن کدام یک از موارد انواع شیرینی ها بی رغبت هستید و از کدام ابا دارید؟شیرینی خامه ای بی رغبتم

غذای تهيه شده در بازار
مواد غذایی مصرفی	دوره زمانی	چندبار	میزان مصرف
انواع آش – شُله	سا لانه	2-3	250گرم
حليم بادنجان - حليم عدس
ديزی
كبابی	سالانه	5الی6	800گرم
جگركی
كله پاچه	سالانه	3 الی 4	500 گرم
سيراب شيردان	ما هانه	1-2	500گرم
غذاهای بسته بندی شده	سا لانه	2-3	450گرم
غذاهای محل کار یا تحصیل	روزانه	1	100گرم
غذاهای رستوران	سا لانه	12الی14	3کیلوگرم
انواع ساندویچ	سا لانه	2-3	250گرم
اسنک
پیتزا	سالانه	4 الی 5	500 گرم
سایر موارد تهیه شده از بازار

*ترک کدام یک از موارد غذاهای فوق برای شما سخت است؟کبابی

*به خوردن کدام یک از موارد غذاهای فوق بی رغبت هستید و از کدام ابا دارید؟از غذای محل کار بی رغبتم وساندوییچ ابا دارم

غذاهای فاقد معيارهای پاكزيستی
مواد غذایی مصرفی	دوره زمانی	چندبار	میزان مصرف
انواع سس	ما هانه	2-3	100-200 گرم
ترشیجات فراوري صنعتي
شکر سفيد صنعتی	ما هانه	2-3	200گرم
سرکه فراوری صنعتي	سا لانه	2-3	250گرم
رب گوجه فرنگي فراوری صنعتي	ما هانه	3-4	150گرم
نمک يددار	روزانه	1-2	10گرم
نانهای صنعتي – ماشيني - فانتزی	روزانه	1-2	300گرم
انواع کنسرو
انواع کمپوت فراوری صنعتي
انواع نوشابه فراوری صنعتي	ما هانه	2-3	500گرم
سوسیس
کالباس
پنیر پیتزا
چیپس فراوری صنعتي
دلستر	ما هانه	3-4	1000گرم
نوشابه گاز دار	ما هانه	2-3	500گرم
آب میوه گاز دار
سایر نوشیدنیهای فراوری صنعتي
آدامس	ما هانه	4-5	100گرم
پاستیل
پفک	سا لانه	1-2	10گرم
پودر صنعتي میوه ها
طعم دهنده ها و افزودنی ها
دخانیات (پيپ، چپق، سیگار، قلیان و...)
سایر موارد مصرف صنعتی

*ترک کدام یک از موارد فوق برای شما سخت است؟دلستر

*به خوردن کدام یک از موارد فوق بی رغبت هستید و از کدام ابا دارید؟پفک واب میوه بی رغبتم

غذاهای عوام: غذاهای نامبرده شده در این جدول حلال نمی باشد، و درج آنها به معنی تایید مصرف آنها نیست
مواد غذایی مصرفی	دوره زمانی	چندبار	میزان مصرف	كيفيت
دنبلان (آلت تناسلي دامها)
خرگوش
گراز (خوك وحشي)
تمساح
صدف دريايي
فيله کولی (كوسه)
ماهیان خاویاری + تخم خاویار
میگو و شاه میگو و خرچنگ
آبگوشت مار
ديگر حيوانات و موجودات حرام
مردار حلال گوشت (بدون ذبح شرعي)
(طبخ ناپاك) از حلال گوشت+ذبح شرعي
یادآوری: - شمشیر ماهی – مارماهی و ... سایر غذاهای حرام يا ناپاك

*ترک کدام یک از موارد غذاهای فوق برای شما سخت است؟

*به خوردن کدام یک از موارد غذاهای فوق بی رغبت هستید و از کدام ابا دارید؟

بخش چهارم: بررسي وضعيت سلامت بدن از كاركرد ترشحات و دفع

ترشحات دهان:

میزان طبیعی بزاق: میزان ترشح بزاق در یک فرد سالم معادل 500 الی 1500 میلی لیتر می باشد یعنی به اندازه دو ليوان معمولي تا یک بطری آب معدنی (یک و نیم لیتری)

زياد: در هنگام خوابيدن روی بالش جاری می شود .در هنگام صحبت در دهان جمع می شود. در هنگام خوردن غذا به راحتی با غذا تركيب می شود .

كم : در هنگام غذا خوردن براي بلع بهتر احتياج به خوردن آب داريد. در طول روز مرتب گلویتان خشك می شود و احساس نیاز به خوردن آب می کنید.

زیاد

متوسط

کم

ترشحات چشم :

آیا به قی کردن زیاد چشمها مبتلا هستید؟خیر

میزان طبیعی اشک: میزان طبیعی ترشح پایه اشک در یک فرد سالم معادل 10 میلی لیتر می باشد یعنی به اندازه دو قاشق غذا خوری

زياد: در اثر كوچكترين ناراحتي اشكهايتان جاري مي شود در هنگام ناراحتی به راحتی اشك می ريزيد

كم:در هنگام بروز هر گونه ناراحتی به سختی اشكهايتان جاری می شود

زیاد

متوسط

کم

ترشحات گوش:

آیا گوش شما به ترشح زیاد مبتلاست ؟خیر

میزان طبیعی عرق: میزان ترشح عرق در یک فرد سالم معادل 100 میلی لیتر در روز می باشد یعنی تقریباً به اندازه یک سوم لیوان معمولی

1-در چه شرایطی عرق می کنید؟

در گرما

هنگام فعالیت

در شرایط عادی

در خواب

2- میزان عرق شما چه قدر است؟

زیاد

متوسط

کم

3-کدام مواضع از بدن شما تعريق غيرعادی دارد؟ آن ها را مشخص نمایید.

سر

دور گردن

زیر بغل

سینه

کف دست

کمر

لای پا

لای انگشتان پا

ترشحات بينى:

میزان طبیعی ترشحات بينى: میزان ترشحات بینی در یک فرد سالم معادل cc 500 الی cc600 می باشد یعنی به اندازه دو شیشه نوشابه

1-كم:بيني شما خشك است و اين خشكی شما را اذيت می كند.

زياد :ميزان ترشحات زياد است. چندين مرتبه در روز مجبور به تخليه ترشحات هستيد.

زیاد

متوسط

کم

2- غلظت و رقت:

خشك

چسبندگی دارد

رقیق و بدون چسبندگی

3- رنگ:

سبز تيره

سبز روشن

شفاف

4- مسبر خروج:

ترشح از مجرای بينی

ترشح از حلق

متوجه نمي شوم

ادرار:

میزان طبیعی ادرار: حجم ادرار طبیعی در یک فرد سالم در شرایط عادی روزانه معادل یک و نیم لیتر به اندازه یک بطری نوشابه یک و نیم لیتری می باشد.

كم و يا زياد ؟در طول روز چند بار ؟حجم آن در هر دفعه چقدر است؟

آیا متناسب با حجم مايعاتي است كه مصرف مي كنيد؟بله

تعداد در روز:4بار

حجم:یک ونیم لیتر

رنگ:شفاف

دفع:

حالت طبیعی مدفوع: مدفوع سالم طبیعی باید همانند سوسيس؛ به هم چسبیده باشد، به راحتی خارج شود، تخليه متناسب با حجم مواد مصرفی و تعداد نوبتهاى صرف غذا باشد، در صورت فقدان يكی از شرايط فوق و يا مشكلات ديگر آنرا بيان كنيد.

تناسب با تعداد وعده هاى غذا: به صورت روزانه انجام می شود ؟در طول روز چند بار ؟متناسب با وعده غذایی بله 3 بار

تناسب حجمي با مواد مصرفي دارد؟ كمتر يا بيشتر؟تناسب با مواد مصرفی

در هر دفع تخليه كامل صورت مي گيرد؟ يا نه؟ بله

حالت دفع:	یبوست	لینت	اسهال	طبیعی
مشكلات ديگر:		تعفن شديد	همراه با نفخ شديد شكم	به شكل غذاى هضم نشده

ترشحات دستگاه تناسلي:

در صورت وجود هر نوع مشكل در اين زمينه آنرا شرح دهيد.

بخش پنجم: بررسي كاربرد مواد بهداشتي

لوازم بهداشتی
مواد مصارف بهداشتی	دوره زمانی	چندبار	میزان مصرف
كاربرد غير ايمن مواد بهداشتي
وسايل نظافتی زير بايد با رعايت ايمنی چشم و تنفس و بدون تماس بدن استفاده شود، كداميك از موارد زير را بدون رعايت و حفاظ لازم بكار می بريد
اسيدهای لوله بازكن
پودر يا مايع جرم گیر
جوهر نمک	ماهانه	1الی2	1لیتر
وایتکس	ماهانه	1 الی2	نیم لیتر
مواد بهداشتی در تماس مستقیم با بدن
انواع عطرهاي صنعتی و ادكلنها	هفتوانه	3الی4	50 سی سی
انواع صابون	هفتوانه	3الی4	100 سی سی
انواع شامپو	ماهانه	1بار	20 سی سی
انواع خمیر دندان
انواع سفيدكننده طبيعی صنعتی دندان
انواع لوازم آرايشی حاوي اجزای حيوانی (خوك – سگ)
مایع دستشویی	روزانه	3الی4	100 سی سی
مایع ظرف شویی	ماهانه	5الی6	100سی سی
داروهای صنعتی حاوی الكل يا ژلاتين حيوانی (خوك)	هفتوانه	2الی3	50 سی سی
سایر مواد بهداشتی اين بخش و موضوع

*ترک مصرف کدام یک از موارد فوق برای شما سخت است؟مایع دست شویی وصابون

*به مصرف کدام یک از موارد فوق بی رغبت هستید و از کدام ابا دارید؟خمیر دندان

بخش ششم: بررسي مصرف پوشـاک

1- الياف طبيعی: پنبه – كتان - پشم – ابريشم

آیا الیاف لباسهایتان مصنوعی است ؟ نوع الیاف لباسهايتان را در جدول مشخص نمایید.

همچنين درصد لباسهايتان كه از هر نوع الياف است را دقیقاً بنویسید.

میزان ساعات استفاده و مواقع مصرف خود را دقیقاً بنویسید.

چه درصد تعداد از لباسهای با تماس پوست بدن الیاف مصنوعی است؟
مثلاً درصد تعداد لباسهاي (بيرون – خانه – زير) طبيعي يا مصنوعي است ، براى هر دسته لباسها جداگانه در جدول درصدش را بنويسيد

موارد	كاملاً طبیعی	كاملاً مصنوعی	مخلوط	مقدار استفاده به ساعت در روز
لباسهاي بيرون			-	7الی 8ساعت
لباسهاى خانه و راحتي			-	10الی12ساعت
لباسهاى زیر و مماس با بدن			-	24ساعت

2- (لباس فشارنده: يعني لباسهايي مانند: جين، لی و شلوار و بلوز خيلي تنگ كه بدن را مي فشارد نه صرف چسبان)

آیا از لباس تنگ و فشارنده استفاده می نمایید؟ پاسخ این سؤالات را در جدول ذیل درج نمایید.

لباسها	تنگ و فشارنده	تعداد	ساعات استفاده	الیاف مصنوعی	تعداد	ساعات استفاده
لباسهای تماس با پوست بدن
بدون تماس با پوست بدن

3-پوششی که در منزل استفاده می کنید با پوشیدگی زیاد است یا کم؟

پوشیدگی کامل

پوشیدگی متوسط

پوشیدگی کم

4-از چه رنگهایی بیشتر در لباسهای منزل وبیرون از منزل استفاده می شود ؟

رنگهای روشن

رنگهای تیره

رنگهای شاداب

رنگهای کدر

5- رنگهایی را که بیشتر استفاده می نمایید در این قسمت درج کنید :-ابی روشن ومشکی

بخش هفتم: بررسي محيط

مسكن

1-بررسی كيفيت ساختاری مسكن:

نوع سازه:

تير آهن

بتونی سنگين

صنعتي (بتون سبك)

خشتی

سنگی

آجری

چوبی

چادر عشايری

نوع سقف ساختمان :

تخت

گنبدی

هشتي = هرمی

شيروانی

پوشش بام :

ایزوگام

آسفالت

سفال

فلز

پوشش بیرون ساختمان:

سیمان

سنگ

آجر

کاه گل

كاشي و سرامیک

فلز

چوب

نوع ساختمان :

ویلایی

آپارتمانی

اگر ساختمانتان آپارتمانی است چند طبقه می باشد و دارای چند بلوک است دوطبقه-شما طبقه چندم زندگی می کنید؟--زیرزمین

2- میزان هوا و نور ورنگ ساختمان :

میزان هوا و نور و رنگ آن مناسب است یا نا مناسب است ؟ مقدار و رنگ را مشخص کنید.

الف- هوا کافی	هوا کم
ب- رنگ روشن	رنگ تیره
ج- نور زیاد	نور متوسط	نور کم

3- بررسی وضعیت هوای منزل:

الف- آیا در هوای منزل یا محیط شما آلودگی دود سیگار يا دود اتوميبل يا دود موتور كارگاهی وجود دارد؟خیر

ب- هوای منزل شما از لحاظ خشکی و رطوبت چگونه است؟

خشک

مرطوب

ج- آیا هوای منزل شما آلوده به غبار می باشد؟

بلی- زیاد

بلی- کم

خیر

د- چه مقدار از هوای تازه در منرل بهره مند می شوید؟زمستان حدود2ساعت وتابستان روزانه

روزانه چند ساعت در معرض هوای تازه قرار می گیرید؟روزانه 4ساغت

هـ- از کدامیک از موارد ذیل جهت تهویه هوای منزل خود استفاده می نمایید؟ میزان ساعات استفاده خود را در روز یا هفته یا ماه و سال مشخص نمایید.

تهویـه هــــوا	دوره زمانی مصرف	ساعات استفاده
تهویه الکتریکی	هفتوانه	1الی2
یونایزر
مرطوبساز
اوزونساز
هواساز
تهویه دستی

4- بررسی وضعیت روشنایی منزل:

الف- مقدار ساعاتي كه شبها تحت تابش جراغهاى سقفي هستيد را بنویسید:-6الی7ساعت

ب- شبها منزل خود را چگونه روشن نگه می دارید؟

استفاده از روشنایی موضعی مانند چراغ مطالعه و غیره

استفاده از لامپهای سقف و تابش از بالای سر

ج- در روشن نگاه داشتن منزل، از کدامیک از وسایل روشنایی ذیل استفاده می نمایید؟

لامپ کم مصرف

لامپ گازی مانند مهتابی

لامپ LED

لامپ التهابی-رشته ای

لامپ هالوژن

سایر لامپهای مصرفی در این قسمت درج گردد:------------

فضا

5-انواع آلودگیهاى محيطي فضایی که در آن زندگی می کنید :

از نظر آلودگی هوا –آلودگی صوتی –آلودگی نوری وتشعشعی مناسب است یا نامناسب است؟ آنچه از آلودگی ها که وجود دارد را بگویید.

آلودگی هوا

آلودگی صوتی

آلودگی نوری

آلودگی تشعشعی(دکل مخابرات، دکل برق و...)

کدامیک از آلودگیهای نوری ذیل در منزل و فضایی که در آن زندگی می کنید، وجود دارد؟

نور زیاد در شب

لامپهای گازی مانند مهتابی

تابش نور از بالای سر

نور گرم

نور سرد

لامپ LED

ابزار

6- بررسي آلودگي امواج

ابزارهاي الكتريكي؛ الكترونيكى، الكترومغناطيسى و تشعشعى که در طول روز با آن در ارتباط هستید را نام ببرید ؟

وسایل الکتریکی منزل

موبایل

ماهواره

مایکروویو

سایر موارد:----------

بخش هشتم: فعاليت و استراحت

1- نحوه تحرک بدنی در فعاليتهاى روزانه :

حركت كند

حركت متوسط

حركت تند و سريع

2- نوع تحرک بدنی :

از دوساعت نرمش لازم براى سلامتي لااقل 50 دقيقه نرمش (نوافل و فرایض 51 رکعت)			کار سخت بدنی		نرمش		ورزش	تمرینات سخت
پیاده روی	کوهنوردی	دوچرخه سواری		اسکیت		بالا رفتن از پله ها
شنا	ایروبیک	ورزش های رزمی		پیاده روی تند		تمرینات با دستگاهای ورزشی

سایر ورزشها ---------------

انجام ورزش و نرمش به صورت:	روزانه	هفتوانه	ماهانه	سالانه
مقدار (به ساعت):	--------	---------	---------	---------

3- استراحت:

* چند ساعت در شب می خوابید؟-6-7 معمولاً از چه ساعتی در شب می خوابید؟-10به بعد

* چند ساعت در روز می خوابید؟--1 معمولاً از چه ساعتی در روز می خوابید2عصر

* شرایط خوابیدن شما چگونه است؟

به راحتی به خواب می روید	به سختی به خواب می روید
به راحتی از خواب بیدار می شوید	به سختی از خواب بیدار می شوید
خوابهای هولناک و کابوس می بینید	وحشتزده از خوب بیدار می شوید

*نوع بستر شما چگونه است ؟	فنری	بدون فنری
*روی زمین می خوابید یا بر تختخواب؟	روی زمین	در تخت خواب
*الياف بستر شما چگونه است؟	الياف طبيعي (كتان -پنبه- پشم)	الياف مصنوعي

بخش نهم: احسـاس و ذهن

1. آیا اخیراً احساس کرده اید که به یک داروی نیروبخش موثر احتیاج دارید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

به هیچ وجه

2. آیا اخیراً خوابتان به دلیل نگرانی زیاد بسیار کم شده است؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

به هیچ وجه

3. آیا اغلب هنگام شب، پس از خواب رفتن، ناگهانی از خواب می پرید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

به هیچ وجه

4. آیا احساس کرده اید که مدام خسته اید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

به هیچ وجه

5. آیا عصبی و بدخلق شده اید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

به هیچ وجه

6. آیا بی دلیل از چیزی ترسیده یا دچار وحشتزدگی شده اید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

به هیچ وجه

7. آیا احساس می کنید که همه چیز از اختیار شما خارج شده است؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

به هیچ وجه

8. آیا همواره عصبی و آشفته هستید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

به هیچ وجه

9. آیا به گونه ای برنامه ریزی کرده اید که خود را مشغول و سرگرم نگهدارید؟

بسیار کمتر از معمول

کمتر از معمول

در حد معمول

بیش از معمول

10. آیا برای انجام کارها بیش از گذشته وقت صرف کرده اید؟

بسیار کمتر از معمول

کمتر از معمول

در حد معمول

بیش از معمول

11. آیا روی هم رفته احساس می کنید کارها را خوب انجام داده اید؟

بسیار کمتر از معمول

کمتر از معمول

در حد معمول

بیش از معمول

12. آیا از روشی که برای انجام وظیفه خود به کار برده اید راضی هستید؟

بسیار کمتر از معمول

کمتر از معمول

در حد معمول

بیش از معمول

13. آیا احساس می کنید نقش مؤثری در کارها دارید؟

بسیار کمتر از معمول

کمتر از معمول

در حد معمول

بیش از معمول

14. آیا احساس می کنید قادر به تصمیم گیری در امور هستید؟

بسیار کمتر از معمول

کمتر از معمول

در حد معمول

بیش از معمول

15. آیا می توانید از انجام فعالیتهای عادی خود لذت ببرید؟

بسیار کمتر از معمول

کمتر از معمول

در حد معمول

بیش از معمول

16. آیا خود را فرد بی ارزشی می دانید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

به هیچ وجه

17. آیا احساس می کنید زندگی کاملاً نا امید کننده است؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

به هیچ وجه

18. آیا بارها فکر کرده اید که به علت ناراحتی عصبی هیچ کاری را نمی توانید انجام بدهید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

به هیچ وجه

19. آیا احساس می کنید که آرزو دارید بمیرید و از همه چیز راحت شوید؟

بسیار زیاد

زیاد

کم

به هیچ وجه

والحمد لله ربّ العالمين